Neuer internationaler Konsens gestaltet das perioperative Management von SGLT2-Hemmern neu.

Die Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) hat eine wichtige multidisziplinäre Konsenserklärung veröffentlicht, die die traditionelle „Einheitslösung“ für das perioperative Management von Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Inhibitoren (SGLT2-Inhibitoren) in Frage stellt.

Der im British Journal of Anaesthesia veröffentlichte Konsens schlägt einen individualisierten, risikobasierten Ansatz vor, der das Risiko einer euglykämischen diabetischen Ketoazidose (eDKA) gegen die zunehmend anerkannten kardiovaskulären und renalen Vorteile der fortgesetzten Gabe von SGLT2-Hemmern bei ausgewählten chirurgischen Patienten abwägt.

Da SGLT2-Hemmer mittlerweile nicht nur routinemäßig bei Typ-2- Diabetes , sondern auch bei Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung verschrieben werden, betreuen perioperative Kliniker eine schnell wachsende Zahl von Patienten, die diese Medikamente erhalten.

Was sind SGLT2-Hemmer?

SGLT2-Hemmer verringern die renale Glukoserückresorption im proximalen Tubulus, was zu Glukosurie führt, während gleichzeitig Natriurese und eine leichte osmotische Diurese gefördert werden.

Zu den gängigen Wirkstoffen gehören:

• Empagliflozin (Jardiance)
• Dapagliflozin (Farxiga)
• Canagliflozin (Invokana)
• Ertugliflozin (Steglatro)
• Bexagliflozin (Brenzavvy)
• Sotagliflozin (Inpefa)

Obwohl diese Medikamente ursprünglich zur Blutzuckerkontrolle bei Typ-2-Diabetes entwickelt wurden, haben sie mittlerweile etablierte Anwendungsgebiete für:

• Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion
• Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion
• Chronisches Nierenleiden
• Reduzierung des kardiovaskulären Risikos bei ausgewählten Patienten

Diese zunehmenden Indikationen haben die perioperative Entscheidungsfindung erschwert, da viele Patienten, die SGLT2-Hemmer einnehmen, keinen Diabetes mehr haben.

Warum das perioperative Management weiterhin umstritten ist

Die aktuellen Empfehlungen der FDA raten dazu, die meisten SGLT2-Hemmer drei Tage vor einer Operation abzusetzen (bei Ertugliflozin vier Tage), unabhängig von der Indikation.

Das SPAQI-Gremium argumentiert jedoch, dass diese allgemeine Empfehlung Therapien, die vor Folgendem schützen, unnötigerweise unterbrechen könnte:

• Akute Nierenverletzung
• Herzinsuffizienz-Dekompensation
• Schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse
• Sterblichkeit

Umgekehrt erhöht die Fortsetzung der Therapie bei ungeeigneten Patienten das Risiko einer euglykämischen diabetischen Ketoazidose , einer potenziell lebensbedrohlichen Komplikation, die trotz normaler Blutzuckerkonzentrationen auftreten kann.

Was ist eine euglykämische diabetische Ketoazidose?

Im Gegensatz zur klassischen diabetischen Ketoazidose weisen Patienten mit eDKA häufig folgende Merkmale auf:

• Blutzuckerwert unter 200 mg/dL
• Erhöhte Serumketone
• Metabolische Azidose
• Erhöhte Anionenlücke

Da eine Hyperglykämie fehlt oder nur leicht ausgeprägt ist, kann sich die Diagnose verzögern.

Typische Symptome sind:

• Übelkeit
• Erbrechen
• Bauchschmerzen
• Ermüden
• Tachypnoe
• Bewusstseinstrübung

Der Konsens betont, dass Ärzte nach einer Operation ein hohes Maß an Verdacht aufrechterhalten sollten, insbesondere bei Patienten mit Diabetes, die weiterhin SGLT2-Hemmer einnehmen.

Welche Patienten haben das höchste Risiko?

Diabetesbedingte Faktoren

• Typ 2 Diabetes
• Schlechte Blutzuckereinstellung (HbA1c >8 %)
• Vorangegangene diabetische Ketoazidose
• Insulintherapie
• Reduzierung oder Auslassen von Insulin

Ernährungsfaktoren

• Ketogene Diäten
• sehr kohlenhydratarme Diäten
• Diäten nach bariatrischen Operationen
• Längeres Fasten
• Entwässerung

Chirurgische Faktoren

• Herzchirugie
• Größere nicht-kardiale Operation
• Bariatrische Chirurgie
• Notoperation
• Verlängertes postoperatives Fasten

Patienten ohne Diabetes, die wegen Herzinsuffizienz oder chronischer Nierenerkrankung SGLT2-Hemmer erhalten, scheinen ein deutlich geringeres Risiko für eine perioperative eDKA zu haben.

Die größte Veränderung: personalisiertes perioperatives Management

Die vielleicht wichtigste Botschaft des Konsenses ist, dass das perioperative Management von Folgendem abhängen sollte:

• Warum der Patient das Medikament einnimmt
• Ob Diabetes vorliegt
• Geplanter chirurgischer Eingriff
• Erwartete Fastendauer
• Vorliegen einer Herzinsuffizienz
• Vorliegen einer chronischen Nierenerkrankung
• Geplante Ernährungsumstellung

Anstatt die Therapie generell abzubrechen, empfiehlt das Gremium eine individuelle Entscheidungsfindung.

Wann sollte die Einnahme von SGLT2-Hemmern in der Regel fortgesetzt werden?

Der Konsens empfiehlt, die Therapie in einigen Situationen fortzusetzen.

Anwendungen:

• Kleinere chirurgische Eingriffe
• Kurze ambulante Eingriffe
• Patienten ohne Diabetes, die sich den meisten Operationen unterziehen
• Patienten mit Herzinsuffizienz, die sich einer Herzoperation unterziehen
• Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, die sich vielen Eingriffen unterziehen
• Von den Patienten wird erwartet, dass sie die Kohlenhydratzufuhr umgehend wieder aufnehmen.

Diese Empfehlungen spiegeln die zunehmenden Erkenntnisse wider, die den Erhalt der kardiovaskulären und renalen Vorteile während der perioperativen Phase unterstützen.

Wann sollte die Therapie beendet werden?

Das Expertengremium empfiehlt, SGLT2-Hemmer vor folgenden Zeitpunkten abzusetzen:

• Größere Operation mit verlängertem postoperativen Fasten
• Herzchirurgie bei Patienten mit Diabetes, aber ohne Herzinsuffizienz oder chronische Nierenerkrankung
• Bariatrische Chirurgie
• Einleitung einer längerfristigen ketogenen oder sehr kohlenhydratarmen Diät

Empfohlene Einstellung:

• Drei Tage vor der Operation
• Vier Tage für Ertugliflozin

Die medikamentöse Therapie sollte im Allgemeinen erst wieder aufgenommen werden, nachdem die normale orale Nahrungsaufnahme wiederhergestellt ist.

Die Herzchirurgie verdient besondere Aufmerksamkeit

Herzoperationen bergen eines der höchsten berichteten Risiken für eine postoperative diabetische Ketoazidose (eDKA).

Dennoch könnten gerade diese Patienten am meisten von der fortgesetzten Einnahme von SGLT2-Hemmern profitieren, da Studien auf eine Reduktion folgender Werte hindeuten:

• Akute Nierenverletzung
• Myokardverletzung
• Herz-Kreislauf-Komplikationen

Das SPAQI-Gremium empfiehlt daher:

• Fortsetzung der Therapie bei ausgewählten Patienten mit Diabetes und Herzinsuffizienz oder chronischer Nierenerkrankung
• Intensive perioperative Überwachung
• Frühzeitige Anwendung von Dextrose und Insulin, wenn angebracht
• Häufige postoperative Kontrolle auf Ketoazidose

Dies stellt eine der bedeutendsten Abweichungen von den bisherigen Richtlinien dar.

Die bariatrische Chirurgie bleibt ein risikoreiches Unterfangen.

Patienten, die sich einer bariatrischen Operation unterziehen, sind insofern einzigartig, als sie oft mehrere Wochen vor der Operation eine ketogene oder sehr kohlenhydratarme Diät einhalten.

Die Kombination aus:

• Kohlenhydratbeschränkung
• chirurgischer Stress
• Reduzierte Kalorienzufuhr
• Fortsetzung der SGLT2-Inhibitor-Therapie

schafft ein ideales Umfeld für Ketose und eDKA.

Aus diesem Grund empfiehlt das Gremium, die Einnahme von SGLT2-Hemmern zu Beginn der bariatrischen Diät und nicht unmittelbar vor der Operation zu beenden.

Neue Empfehlungen für das perioperative Monitoring

Eine routinemäßige Laborkontrolle ist für jeden Patienten nicht erforderlich.

Stattdessen sollte sich die Überwachung auf Personen mit höherem Risiko konzentrieren.

Zu den empfohlenen Tests gehören:

• Serum-β-Hydroxybutyrat
• Blutgasanalyse
• Serum-Bicarbonat
• Anionenlücke
• Blutzucker

Bei normaler Anionenlücke ist eine klinisch relevante eDKA unwahrscheinlich, bei erhöhter Anionenlücke sollte hingegen ein Ketonkörpertest durchgeführt werden.

Worin unterscheidet sich dies von früheren Richtlinien?

Frühere Empfehlungen konzentrierten sich im Wesentlichen darauf, eine eDKA durch routinemäßiges Absetzen der Therapie zu verhindern.

Der SPAQI-Konsens berücksichtigt stattdessen Folgendes:

• Diabetesstatus
• Chirurgische Komplexität
• Dauer des Fastens
• Kardiovaskuläre Indikationen
• Nierenkrankheit
• Individuelles Patientenrisiko

Dieser differenziertere Ansatz berücksichtigt, dass der Verzicht auf eine Therapie nicht immer zum besten Gesamtergebnis führt.

Klinische Implikationen

Der Konsens könnte Auswirkungen auf verschiedene Bereiche der perioperativen Praxis haben.

Mögliche Änderungen umfassen:

• Eine individuellere Medikamentenplanung
• Stärkere Zusammenarbeit zwischen Anästhesisten, Chirurgen, Endokrinologen, Kardiologen und Nephrologen
• Erhöhte perioperative Ketonkörperüberwachung
• Stärkere Betonung der Kohlenhydratzufuhr und Flüssigkeitszufuhr
• Bessere Erhaltung von Therapien bei Herzinsuffizienz und Nierenerkrankungen

Die Empfehlungen unterstreichen zudem die Wichtigkeit, Patienten nach der Entlassung über die Symptome einer eDKA aufzuklären.

Endeffekt

Der multidisziplinäre SPAQI-Konsens von 2026 stellt eine bedeutende Weiterentwicklung der perioperativen Versorgung von Patienten unter SGLT2-Hemmern dar. Anstatt ein generelles präoperatives Absetzen zu empfehlen, befürwortet die Leitlinie eine personalisierte Strategie, die das Risiko einer euglykämischen diabetischen Ketoazidose gegen den nachgewiesenen kardiovaskulären und renalen Nutzen dieser Medikamente abwägt. Durch die Einbeziehung des Diabetesstatus, der Komplexität des Eingriffs, des geplanten Fastens sowie von Begleiterkrankungen wie Herzinsuffizienz oder chronischer Nierenerkrankung in die perioperative Planung können Kliniker fundiertere Entscheidungen treffen, die sowohl die Sicherheit als auch die Langzeitergebnisse optimieren. Obwohl weitere prospektive Studien erforderlich sind, bietet dieser Konsens den bisher umfassendsten, risikostratifizierten Rahmen für das Management von SGLT2-Hemmern im Zusammenhang mit Operationen.

Referenz: Oprea AD et al. Perioperatives Management von Patienten unter Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Inhibitoren: Multidisziplinäre Konsensuserklärung der Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI). Br J Anaesth . 2026;136:1776-1799.

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