Laut einer neuen randomisierten Nichtunterlegenheitsstudie bleibt die thorakale paravertebrale Blockade die bevorzugte regionale Schmerztherapie bei videoassistierter thorakoskopischer Chirurgie. Intrathekal verabreichtes Morphin führte zwar zu vergleichbaren Schmerzwerten und einer vergleichbaren Erholungsqualität, konnte jedoch hinsichtlich der Reduktion des postoperativen Opioidverbrauchs keine Nichtunterlegenheit nachweisen, was die aktuellen Leitlinienempfehlungen bestätigt.

Die videoassistierte thorakoskopische Chirurgie stellt nach wie vor eine erhebliche Herausforderung im Schmerzmanagement dar.

Die videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS) hat die Thoraxchirurgie revolutioniert, indem sie das Gewebetrauma reduziert, die Krankenhausaufenthaltsdauer verkürzt und die postoperative Genesung im Vergleich zur offenen Thorakotomie beschleunigt. Dennoch stellen postoperative Schmerzen weiterhin ein wichtiges klinisches Problem dar.

Mäßige bis starke Schmerzen betreffen fast zwei Drittel der Patienten, die sich einer VATS unterziehen. Unzureichend behandelte Schmerzen beeinträchtigen Husten, tiefe Atmung, Schleimabwurf und frühe Mobilisierung und erhöhen gleichzeitig das Risiko von Lungenkomplikationen und chronischen postoperativen Schmerzen.

Moderne ERAS-Konzepte (Enhanced Recovery After Surgery) betonen die multimodale Schmerztherapie, bei der systemische Medikamente mit regionalen Anästhesieverfahren kombiniert werden, um die Opioidexposition zu minimieren und gleichzeitig eine hervorragende Schmerzkontrolle zu gewährleisten.

Unter den verfügbaren Regionalanästhesieverfahren wird die thorakale paravertebrale Blockade (TPVB) häufig empfohlen. Die intrathekale Morphinapplikation (ITM) bietet jedoch mehrere praktische Vorteile, darunter die einfache Anwendung, die einmalige Verabreichung und die breite Verfügbarkeit in Krankenhäusern, in denen die Expertise in ultraschallgesteuerter Regionalanästhesie möglicherweise begrenzt ist.

Bislang gab es nur wenige aussagekräftige Vergleichsstudien zwischen diesen beiden Strategien.

Eine neue randomisierte Studie vergleicht zwei gängige Schmerztherapietechniken

Forscher führten eine prospektive, randomisierte, verblindete Nichtunterlegenheitsstudie durch, in der die postoperative Schmerzlinderung nach elektiver VATS untersucht wurde.

Studiendesign

Die Ermittler meldeten sich an:

• 72 erwachsene Patienten, die sich einer elektiven VATS unterziehen
• ASA-Status I–III
• Randomisiert 1:1
• 36 Patienten erhielten eine thorakale paravertebrale Blockade
• 36 Patienten erhielten intrathekal Morphin

Bei zwei Patienten wurde von der VATS auf eine Thorakotomie umgestellt; diese Patienten wurden daher von der Per-Protokoll-Analyse ausgeschlossen.

Regionalanästhesieprotokolle

Thorax-paravertebraler Block

• Ultraschallgeführt
• T5-Niveau
• 0.25% Bupivacain
• Epinephrin hinzugefügt

Intrathekales Morphin

• Injektion in die Lendenwirbelsäule
• Morphin-Dosis:
  • 5 μg/kg
  • Basierend auf dem idealen Körpergewicht

Alle Patienten erhielten die gleiche Allgemeinanästhesie, multimodale postoperative Schmerztherapie und patientenkontrollierte Schmerztherapie (PCA) mit Morphin.

Primärer Endpunkt: Opioidkonsum

Anstatt einfach nur Schmerzwerte zu vergleichen, wählten die Forscher einen klinisch aussagekräftigen primären Endpunkt:

Gesamtmenge der intravenös verabreichten Morphin-Milligramm-Äquivalente (IV-MME) während der ersten 24 postoperativen Stunden.

Die Studie war als Nichtunterlegenheitsstudie konzipiert , um zu untersuchen, ob intrathekal verabreichtes Morphin eine Schmerzlinderung bewirken kann, die klinisch nicht schlechter ist als die thorakale paravertebrale Blockade.

Die vordefinierte Nichtunterlegenheitsgrenze betrug:

5.05 mg intravenöses Morphinäquivalent.

Intrathekal verabreichtes Morphin erreichte keine Nichtunterlegenheit.

Die primäre Analyse ergab, dass intrathekal verabreichtes Morphin das vorab festgelegte Nichtunterlegenheitskriterium nicht erfüllte.

Intention-to-treat-Analyse

Mediandifferenz (ITM − TPVB):

• 6.5 mg IV-MME
• 95%-Konfidenzintervall:
  • 1-17 mg

Da das obere Konfidenzintervall die vordefinierte Nichtunterlegenheitsgrenze überschritt, kamen die Forscher zu dem Schluss, dass intrathekal verabreichtes Morphin nicht als nicht unterlegen angesehen werden könne.

Die Ergebnisse blieben in der Per-Protokoll-Analyse konsistent.

Die thorakale paravertebrale Blockade reduzierte den Opioidbedarf

Patienten, die eine thorakale paravertebrale Blockade erhielten, benötigten am ersten postoperativen Tag durchweg weniger Opioide.

Mittlerer Opioidkonsum

12 Stunden

• ITM:
  • 17 mg IV-MME
• TPVB:
  • 4.5 mg

24 Stunden

• ITM:
  • 21.5 mg
• TPVB:
  • 7 mg

Diese Unterschiede waren statistisch signifikant.

Darüber hinaus benötigten deutlich mehr Patienten, die intrathekal Morphin erhielten, innerhalb der ersten 24 Stunden zusätzliche Schmerzmittel.

Die Schmerzwerte blieben bemerkenswert ähnlich.

Eines der interessantesten Ergebnisse der Studie ist, dass ein geringerer Opioidkonsum nicht zu signifikant unterschiedlichen von den Patienten berichteten Schmerzwerten führte.

Die Ermittler maßen den Schmerz:

• In Ruhe
• Beim Husten oder tiefen Atmen
• Zu mehreren postoperativen Zeitpunkten

In allen Beurteilungen:

• Die Schmerzwerte in Ruhe waren ähnlich.
• Die Schmerzwerte bei Aktivität waren ähnlich.
• Die Gesamtverläufe der Schmerzen unterschieden sich nicht signifikant.

Dies lässt darauf schließen, dass beide Techniken eine akzeptable Schmerzlinderung bewirkten, obwohl Patienten, die intrathekal Morphin erhielten, mehr zusätzliche Opioide benötigten, um einen vergleichbaren Komfort zu erreichen.

Die Wiederherstellungsqualität war nahezu identisch.

Neben der Schmerzkontrolle beurteilten die Forscher die postoperative Erholung mithilfe des validierten Fragebogens Quality of Recovery-15 (QoR-15).

Der Fragebogen bewertet:

• Körperlicher Komfort
• Gefühlslage
• Schmerzen
• Unabhängigkeit
• Psychologische Unterstützung

Die QoR-15-Ergebnisse waren vergleichbar:

• Vor der Operation
• Nach 24 Stunden
• Bei der Entlassung aus dem Krankenhaus

Trotz des höheren Opioidbedarfs schien intrathekal verabreichtes Morphin die allgemeine Genesung der Patienten daher nicht negativ zu beeinflussen.

Die Sicherheitsergebnisse waren beruhigend.

Ein häufiges Problem bei der intrathekalen Morphinverabreichung ist die verzögerte Atemdepression aufgrund der Ausbreitung des Wirkstoffs in Richtung Kopf innerhalb der Zerebrospinalflüssigkeit.

Wichtig ist, dass die Ermittler Folgendes feststellten:

• Keine postoperative Atemdepression
• Ähnlich postoperative Übelkeit und Erbrechen Preise
• Leichter Juckreiz nur bei einer kleinen Anzahl von ITM-Patienten
• Keine größeren neurologischen Komplikationen
• Keine klinisch relevanten Sicherheitsbedenken

Alle erfassten postoperativen Komplikationen innerhalb von 30 Tagen wurden als Clavien-Dindo Grad I klassifiziert, was geringfügige postoperative Ereignisse darstellt.

Diese Ergebnisse bestätigen frühere Erkenntnisse, die darauf hindeuten, dass niedrig dosiertes intrathekales Morphin (≤5 μg/kg) bei strukturierter postoperativer Überwachung sicher verabreicht werden kann.

Warum schnitt die thorakale paravertebrale Blockade besser ab?

Der Unterschied dürfte auf die unterschiedliche Pharmakologie und die verschiedenen Wirkungsmechanismen zurückzuführen sein.

Thorax-paravertebraler Block

TPVB bietet:

• Sofortige segmentale sensorische Blockade
• Einseitige thorakale Analgesie
• Sympathische Blockade
• Ausgezeichnete Schmerzkontrolle in der frühen postoperativen Phase

Da das Lokalanästhetikum sofort zu wirken beginnt, wird der Bedarf an Opioiden in der Zeit reduziert, in der die Schmerzen oft am stärksten sind.

Intrathekales Morphin

Intrathekal verabreichtes Morphin verhält sich anders.

Morphin ist stark hydrophil, was bedeutet, dass es sich in der Zerebrospinalflüssigkeit langsam ausbreitet.

Folglich:

• Die Schmerzlinderung entwickelt sich allmählich
• Die maximale Wirkung tritt mehrere Stunden nach der Injektion ein.
• Frühe postoperative Schmerzen können die Gabe zusätzlicher systemischer Opioide erforderlich machen.

Dieser verzögerte Wirkungseintritt erklärt wahrscheinlich, warum Patienten, die ITM erhielten, mehr Opioide konsumierten, obwohl sie schließlich ähnliche Schmerzwerte angaben wie Patienten, die TPVB erhielten.

Klinische Implikationen für Anästhesisten

Die Ergebnisse bekräftigen die aktuellen internationalen Empfehlungen, die eine thorakale paravertebrale Blockade für VATS bevorzugen, sofern Fachkenntnisse und Ressourcen vorhanden sind.

Laut der Studie bietet TPVB Folgendes an:

• Geringerer postoperativer Opioidverbrauch
• Verringerter Bedarf an Bedarfsanalgetika
• Vergleichbare Schmerzkontrolle
• Ähnliche Wiederherstellungsqualität
• Ausgezeichnetes Sicherheitsprofil

Die Forscher betonen jedoch auch, dass intrathekales Morphin weiterhin eine wichtige Alternative darstellt.

Krankenhäuser ohne routinemäßige ultraschallgesteuerte Regionalanästhesieprogramme könnten die ITM als attraktiv empfinden, weil sie:

• Ist technisch unkompliziert
• Erfordert nur minimale Ausrüstung
• Kann schnell durchgeführt werden
• Sorgt für anhaltende Schmerzlinderung

Bei sachgemäßer Anwendung kann eine strukturierte Überwachung der Station, einschließlich kontinuierlicher Pulsoximetrie und routinemäßiger Sedierungsbeurteilung, zur Gewährleistung der Patientensicherheit beitragen.

Die zentralen Thesen

• Die thorakale paravertebrale Blockade ist nach wie vor die bevorzugte regionale Schmerztherapietechnik bei VATS.
• Intrathekal verabreichtes Morphin konnte hinsichtlich des postoperativen Opioidverbrauchs innerhalb von 24 Stunden keine Nichtunterlegenheit nachweisen.
• Durch die TPVB-Behandlung konnte der Bedarf an Opioiden und die Anwendung von Bedarfsanalgetika deutlich reduziert werden.
• Die von den Patienten angegebenen Schmerzwerte und die Qualität der Genesung waren in beiden Gruppen vergleichbar.
• Bei der intrathekalen Gabe von niedrig dosiertem Morphin unter strukturierter Überwachung traten keine postoperativen Atemdepressionen auf.
• Intrathekales Morphin bleibt eine pragmatische Alternative, wenn eine TPVB nicht durchgeführt werden kann.
• Zukünftige multizentrische Studien sollten die Dosierungsstrategien verfeinern, die Langzeitergebnisse evaluieren und die Kosteneffektivität untersuchen.

Referenz: Kaya C et al. Vergleich von intrathekalem Morphin versus thorakaler paravertebraler Blockade bei videoassistierter thorakoskopischer Chirurgie: eine randomisierte Nichtunterlegenheitsstudie. Reg Anesth Pain Med . Online veröffentlicht am 17. Juni 2026.

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