FACTS

• Indikationen: Hand- und Fingerchirurgie
• Schallkopfposition: Quer an der Handgelenkfalte oder am distalen Drittel des Unterarms (Figure 1)
• Ziel: Lokalanästhesie-Injektion neben den N. medianus und ulnaris und dem sensiblen Ast des N. radialis
• Lokalanästhetikum: 10–15 ml (Gesamtvolumen)

ABBILDUNG 1. Ultraschallgesteuerte Nervenblockade am Handgelenk. Schallkopf- und Nadelpositionen für (A) Medianusblockade; (B) Ulnarisblockade; (C) Radialisblockade.

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

Die Handgelenksblockade ist eine effektive Methode zur Anästhesie von Hand und Fingern, ohne die bei proximaleren Plexus-brachialis-Blockaden auftretende Armimmobilisierung. Die traditionelle Technik der Handgelenksblockade besteht darin, Nadeln anhand von Oberflächenmarkierungen zu den drei die Hand versorgenden Nerven vorzuschieben: dem Medianus-, Ulnaris- und Radialnerv. Da die Nerven relativ oberflächlich verlaufen, ist diese Nervenblockade technisch einfach durchzuführen. Kenntnisse der Anatomie des Weichgewebes am Handgelenk sind jedoch für eine erfolgreiche Blockade mit minimalen Beschwerden für den Patienten unerlässlich. Neben der Anwendung zur Anästhesie und Analgesie wurden auch Handgelenksblockaden mit Botulinumtoxin zur Behandlung von Hyperhidrose beschrieben.

ULTRASCHALL-ANATOMIE

An einer Nervenblockade am Handgelenk sind drei einzelne Nerven beteiligt: ​​der N. medianus, der N. ulnaris und der N. radialis.

Der Nervus medianus

Der Nervus medianus verläuft medial der Arteria brachialis über den Ellenbogen und zieht tief unter dem Musculus flexor digitorum superficialis in der Mitte des Unterarms zum Handgelenk. Mit zunehmender Verjüngung der Muskulatur zu den Sehnen in Richtung Handgelenk verläuft der Nerv immer oberflächlicher, bis er schließlich unter dem Retinaculum flexorum im Karpaltunnel zusammen mit den Sehnen des Musculus flexor digitorum profundus, des Musculus flexor digitorum superficialis und des Musculus flexor pollicis longus liegt. Ein linearer Schallkopf, der quer auf Höhe der Handgelenksfalte platziert wird, zeigt eine Ansammlung ovaler, hyperechogener Strukturen, von denen eine der Nervus medianus ist. An dieser Stelle besteht die Gefahr, die Sehnen mit dem Nerv zu verwechseln und umgekehrt. Daher wird empfohlen, den Schallkopf 5–10 cm proximal auf der volaren Seite des Unterarms zu verschieben , um die Lage des Nervs zu bestätigen. Die Sehnen sind auf dem Bild nicht mehr erkennbar, sodass nur noch die Muskulatur und der einzelne Nervus medianus sichtbar sind ( Abbildungen 2 und 3 ). Dieser kann dann, falls gewünscht, sorgfältig bis zum Handgelenk verfolgt werden. In vielen Fällen ist es jedoch deutlich einfacher, eine Medianusblockade in der Mitte des Unterarms durchzuführen, da der Nerv dort leichter zu identifizieren ist.

ABBILDUNG 2. (A) Querschnittsanatomie des distalen Unterarms. (B) Sonografische Darstellung des Nervus medianus (MN) am Unterarm. RA, Arteria radialis; FCRM, Musculus flexor carpi radialis; FPLM, Musculus flexor pollicis longus; FDSM, Musculus flexor digitorum superficialis.

ABBILDUNG 3. Ultraschallbild im Querschnitt des Nervus medianus (MN) am Handgelenk. Nadelweg zum Erreichen des MN am Handgelenk und Ausbreitung des Lokalanästhetikums zur Nervenblockade des MN.

Der Ulnarnerv

Der Nervus ulnaris verläuft medial (ulnarseitig) der Arteria ulnaris von der Mitte des Unterarms bis zum Handgelenk; dies dient als hilfreiche Orientierungshilfe. Ein linearer Schallkopf, der auf Höhe der Handgelenksfalte platziert wird, zeigt die hyperechogene Vorderseite der Ulna mit einer Schallauslöschung dahinter. Unmittelbar lateral des Knochens und sehr oberflächlich befindet sich der dreieckige oder ovale hyperechogene Nervus ulnaris, direkt daneben die pulsierende Arteria ulnaris ( Abbildungen 4 und 5 ). An dieser Stelle ist die Sehne des Musculus flexor carpi ulnaris oberflächlich des Nervus ulnaris sichtbar. Bei proximaler Sonographie lassen sich diese beiden Strukturen leicht differenzieren. Durch Auf- und Abbewegen des Schallkopfes am Unterarm lässt sich die Identifizierung des Nervus ulnaris bestätigen, indem man dem Verlauf der Arteria ulnaris folgt und den Nerv auf deren ulnarer Seite sucht.

ABBILDUNG 4. (A) Querschnittsanatomie des distalen Unterarms. (B) Sonografische Darstellung des Nervus ulnaris (UN) am Unterarm. UA, Arteria ulnaris; FCUM, Musculus flexor carpi ulnaris; FDPM, Musculus flexor digitorum profundus; FDSM, Musculus flexor digitorum superficialis.

ABBILDUNG 5. Sonoanatomie des Nervus ulnaris (UN) am Handgelenk: Punktionsweg zum Erreichen des UN am Handgelenk und ungefähre Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau schattierter Bereich) zur Anästhesie des UN. UA, Arteria ulnaris.

Der Radialnerv

Der oberflächliche Ast des Nervus radialis teilt sich auf Höhe des Handgelenks in Endäste. Daher ist die Sonografie zur Führung der Nervenblockade auf Höhe des Handgelenks nur bedingt geeignet. Eine subkutane Feldblockade im Bereich des Processus styloideus radii ist nach wie vor eine einfache und effektive Methode zur Durchführung einer Radialisblockade auf Höhe des Handgelenks. Die Sonografie kann jedoch auf Höhe des Ellenbogens oder des mittleren Unterarms eingesetzt werden. Auf dieser Höhe stellt sich der Nerv als dünne, hyperechogene Struktur lateral der Arteria radialis und oberflächlich der Speiche dar. Er tritt zwischen den Sehnen des Musculus brachioradialis und des Musculus extensor carpi radialis aus der Fascia antebrachii aus ( Abbildungen 6 und 7 ).

ABBILDUNG 6 (A) Querschnittsanatomie des distalen Unterarms. (B) Sonografische Darstellung des Nervus radialis (RN) am Unterarm. RA, Arteria radialis.

ABBILDUNG 7. Sonografische Darstellung des Nervus radialis (RN) auf Höhe des Handgelenks. Der oberflächliche Ast des RN am Handgelenk ist lateral der Arteria radialis (RA) dargestellt. Der ungefähre Punktionsweg zum Erreichen dieses Astes ist zusammen mit der ungefähren Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau schattierter Bereich) zur Anästhesie des Nervs dargestellt.

VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

Eine Nervenblockade des Handgelenks führt zur Anästhesie der gesamten Hand mit Ausnahme des Versorgungsgebiets des tiefen Astes des Nervus radialis. Eine detailliertere Übersicht über die Verteilung der einzelnen Nervenendigungen finden Sie im Abschnitt „ Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie“.

Maschinen und Equipment

Die für eine Nervenblockade am Handgelenk benötigte Ausrüstung umfasst Folgendes:
• Ultraschallgerät mit Linearschallkopf (8–14 MHz), steriler Hülle und Gel
• Standardschublade für Nervenblockaden
• 5-ml-Spritzen mit Lokalanästhetikum
• Eine 2-3 mm 22- bis 25-Gauge-Nadel mit Verlängerungsschlauch mit geringem Volumen
• Sterile Handschuhe

Erfahren Sie mehr über Ausrüstung für die Regionalanästhesie.

WAHRZEICHEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG

Die Nervenblockade des Handgelenks lässt sich am einfachsten in Rückenlage durchführen, da so die Handgelenksbeugefläche freigelegt wird ( Abbildung 1 ). Es ist hilfreich, Schienen und/oder Verbände an der Hand zu entfernen, um das Platzieren des Schallkopfes und die sterile Desinfektion der Hautoberfläche zu erleichtern.

ZIEL

Das Ziel dieser Nervenblockade ist es, die Nadelspitze unmittelbar neben jedem der Nerven zu platzieren, um ein Lokalanästhetikum abzugeben, bis seine Ausbreitung um den Nerv mit Ultraschall-Visualisierung dokumentiert ist.

Aus dem Handbuch zur Regionalanästhesie: Anatomische Darstellung mittels umgekehrter Ultraschalluntersuchung für eine Medianusblockade (MN-Blockade) auf Höhe des Ellenbogens mit Nadeleinführung außerhalb der Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). FPL, Musculus flexor pollicis longus; FDS, Musculus flexor digitorum superficialis; FDP, Musculus flexor digitorum profundus.

Aus dem Handbuch zur Regionalanästhesie: Ultraschallanatomie invers für eine Ulnarisblockade (UN-Blockade) auf Höhe des Ellenbogens mit Nadeleinführung in der Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). UA, Arteria ulnaris; FCU, Musculus flexor carpi ulnaris; FDP, Musculus flexor digitorum profundus; FDS, Musculus flexor digitorum superficialis.

Aus dem Handbuch der Regionalanästhesie: Ultraschallanatomie invers für eine Radialisblockade (RN-Blockade) auf Höhe des Ellenbogens mit Nadeleinführung in der Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). FCR, Musculus flexor carpi radialis; MN, Nervus medianus; FPL, Musculus flexor pollicis longus; PTM, Musculus pronator teres; ECR, Musculus extensor carpi radialis.

TECHNISCH

Bei nach oben gerichtetem Arm (Volarseite) wird die Haut desinfiziert. Das Handgelenk ist ein eng beieinanderliegender Bereich, der an drei Seiten von Knochen begrenzt wird. Daher wird eine ultraschallgesteuerte Nervenblockade am Handgelenk häufig 5–10 cm proximal der Handgelenksfalte durchgeführt, wo mehr Platz zum Manövrieren vorhanden ist. Diese Position gewährleistet auch die Blockade der palmaren Äste des Nervus medianus und ulnaris, die wenige Zentimeter proximal der Handgelenksfalte entspringen. Für jede Nervenblockade kann die Nadel entweder in-plane oder out-of-plane eingeführt werden. Die Ergonomie bestimmt oft, welche Methode am effektivsten ist. Bei der Durchführung der Ulnaris- und Radialisblockade ist besondere Vorsicht geboten, da diese Nerven eng mit Arterien verbunden sind. Eine versehentliche Arterienpunktion kann zu einem Hämatom führen . Eine erfolgreiche Nervenblockade lässt sich an der Ausbreitung des Lokalanästhetikums unmittelbar neben dem Nerv erkennen. Mehrere Injektionen zur Erzielung einer zirkumferenziellen Ausbreitung sind in der Regel nicht erforderlich, da diese Nerven klein sind und das Lokalanästhetikum aufgrund des Fehlens dicker Epineuralgewebe schnell in das Nervengewebe diffundiert. Bei einer Applikation unmittelbar neben dem Nerv reichen 3–4 ml Lokalanästhetikum pro Nerv aus, um eine effektive Nervenblockade zu gewährleisten.

Klinische Updates

Diéguez-García et al. ( Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2020 ) berichten in einer doppelblinden, randomisierten Studie mit 124 Patienten, die sich einer Karpaltunneloperation unterzogen, dass die zirkumferentielle Ausbreitung des Lokalanästhetikums um den Nervus medianus und ulnaris in der Ellenbeuge zu einem schnelleren Eintritt der vollständigen sensorischen Blockade führte. Die Blockaderaten waren nach 5 Minuten signifikant höher als bei nicht-zirkumferentieller Ausbreitung. Nach 15–30 Minuten war der Erfolg der sensorischen Blockade bei beiden Techniken vergleichbar, obwohl die zirkumferentielle Ausbreitung zu späteren Zeitpunkten eine vollständigere motorische Blockade bewirkte, ohne die Nervenschwellung oder neurologische Komplikationen zu erhöhen. Diese Daten legen nahe, dass die zirkumferentielle Ausbreitung vor allem dann von Vorteil ist, wenn ein schneller, starker Blockadeeintritt erforderlich ist, weniger jedoch für den allgemeinen Blockadeerfolg.