FACTS

• Indicaciones: Cirugía de mano y muñeca.
• Posición del transductor: Transversal en el codo
• Objetivo: Inyección de anestésico local en las inmediaciones de los nervios individuales (radial, mediano y cubital)
• Anestésico local: 4-5 mL por nervio

CONSIDERACIONES GENERALES

La ecografía de los nervios individuales en la extremidad superior distal permite un bloqueo nervioso fiable . Las dos principales indicaciones para un bloqueo del antebrazo son como técnica independiente para cirugía de mano y/o muñeca y como medio para rescatar o complementar un bloqueo del plexo braquial proximal incompleto o fallido . Las ventajas del bloqueo de rescate son la reducción del riesgo de punción vascular y del volumen total de anestésico local utilizado. Existen diversas ubicaciones desde donde un profesional puede abordar cada uno de estos nervios, la mayoría de las cuales son similares en eficacia. En esta sección, presentamos el abordaje para cada nervio a la altura del codo ( Figura 1 ).

Figura 1. Relación anatómica de los nervios radial, mediano, cubital y musculocutáneo a la altura del codo.

La evaluación ecográfica muestra que un bloqueo del nervio mediano mediante estimulación nerviosa sola se asocia comúnmente con inyección intraneural. Algunos autores han sugerido indicaciones adicionales para bloqueos del antebrazo, en combinación con un bloqueo proximal del plexo braquial. La combinación de bloqueos proximales y distales permite disminuir el tiempo de inicio y mejorar la consistencia del bloqueo. Es posible utilizar estos bloqueos en el contexto de cirugía de muñeca o mano que involucre el hueso para proporcionar analgesia prolongada sin bloquear toda la extremidad durante muchas horas; esto se logra combinando un bloqueo del plexo braquial de acción corta con bloqueos distales alrededor del codo, según el procedimiento quirúrgico. Si se van a realizar bloqueos distales después de un bloqueo proximal del plexo braquial, es de suma importancia visualizar claramente la punta de la aguja en todo momento para evitar la inyección intraneural.

ANATOMÍA DE ULTRASONIDO

El nervio radial

El nervio radial se visualiza mejor por encima de la cara lateral del codo, situado en el plano interfascial entre los músculos braquiorradial y braquial ( Figura 2 ). El transductor se coloca transversalmente en la cara anterolateral del brazo distal, 3-4 cm por encima del pliegue del codo. El nervio aparece como una estructura hiperecogénica, triangular u ovalada, con la característica apariencia de panal de abeja de un nervio periférico distal. El nervio se divide justo distal al pliegue del codo en ramas superficial (sensitiva) y profunda (motora). Estas divisiones más pequeñas del nervio radial son más difíciles de identificar en el antebrazo; por lo tanto, se prefiere una sola inyección por encima del codo, ya que asegura el bloqueo de ambas. El transductor puede deslizarse hacia arriba y hacia abajo del brazo para visualizar mejor el nervio y la musculatura que lo rodea. A medida que el transductor se mueve proximalmente, se observa que el nervio se dirige posteriormente y se acerca al húmero, situándose por debajo del músculo tríceps en el surco espiral ( Figura 3 ).

FIGURA 2. (A) Anatomía del nervio radial (NR) en el tercio distal del húmero. BrM, músculo braquiorradial; BM, músculo braquial; BA, arteria braquial; BV, vena braquial; BaV, vena basílica; CV, vena cefálica; UN, nervio cubital; MN, nervio mediano. (B) Sonoanatomía del nervio radial en el brazo distal. El NR se localiza entre los músculos braquiorradial y braquial.

FIGURA 3. Sonoanatomía del nervio radial (NR) en el surco espiral del húmero. PAbCN, nervio cutáneo antebraquial posterior.

El nervio mediano

El nervio mediano se visualiza a la altura del pliegue del codo, ya que se encuentra superficialmente. El transductor se coloca justo por encima del pliegue y se ajusta para obtener una visión clara de la arteria braquial. El nervio mediano se sitúa en el lado medial, en contacto directo con la arteria, como una estructura ovalada hiperecogénica de tamaño similar al de la arteria ( Figura 4 ). Al explorar proximalmente, tanto el nervio como la arteria se pueden seguir fácilmente hasta la axila, ya que discurren juntos, aunque cambian de posición relativa. Al explorar distalmente al pliegue del codo, el nervio mediano se separa de la arteria y se sitúa por debajo del músculo pronador redondo y del flexor superficial de los dedos al llegar a la parte media del antebrazo.

FIGURA 4 (A) Sección anatómica del brazo distal a la altura del codo. (B) Sonoanatomía del nervio mediano proximal al pliegue del codo.

El nervio cubital

El nervio cubital se identifica en la cara posteromedial del codo, a pocos centímetros proximalmente al pliegue, como una estructura ovalada hiperecogénica en forma de panal, situada inmediatamente debajo de la fascia braquial y superficial al músculo tríceps ( Figura 5 ). El nervio cubital se puede seguir distalmente hacia la escotadura cubital, donde aparece como una estructura redonda hipoecoica que se introduce en el surco óseo cubital antes de entrar en el antebrazo por debajo del músculo flexor cubital del carpo. Al deslizar el transductor proximalmente, el nervio se puede seguir fácilmente hasta la axila a lo largo de la cara medial del brazo.

Para una revisión más completa de la inervación de la mano, consulte Anatomía de la anestesia regional funcional.

FIGURA 5 (A) Sección anatómica del brazo distal a la altura del codo. (B) Sonoanatomía del nervio cubital proximal al pliegue del codo.

DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA

La anestesia de los nervios radial, mediano y/o cubital proporciona anestesia sensitiva y analgesia en las respectivas zonas de la mano, el antebrazo y la muñeca. Cabe destacar que el nervio cutáneo lateral del antebrazo (rama del nervio musculocutáneo) inerva la cara lateral del antebrazo y puede requerir un bloqueo independiente mediante una pápula subcutánea distal al codo si se planifica una cirugía de muñeca lateral. Lo mismo se aplica al nervio cutáneo medial del antebrazo ( Figura 1 ). El uso de un torniquete, ya sea en el brazo o el antebrazo, generalmente requiere sedación y/o analgesia adicional.

EQUIPO

El equipo recomendado para un bloqueo de antebrazo incluye lo siguiente:

• Máquina de ultrasonido con transductor lineal (8–14 MHz), manguito estéril y gel
• Bandeja de bloqueo de nervios estándar
• Tres jeringas de 5 ml que contienen anestésico local
• Una aguja estimuladora aislada de 2 pulgadas, de calibre 22 a 25, de bisel corto (opcional)
• Estimulador de nervios periféricos (opcional)
• Guantes esterilizados
• Control de la presión

Obtenga más información sobre el equipo para bloqueos de nervios periféricos.

HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

Por lo general, el bloqueo se realiza con el paciente en decúbito supino. Para el bloqueo del nervio radial, también se puede flexionar el brazo a la altura del codo y colocar la mano sobre el abdomen del paciente (véase la figura 6a ). Esta posición permite una aplicación más práctica del transductor. Los nervios mediano y cubital se bloquean con el brazo en abducción (véanse las figuras 7a y 8a ).

FIGURA 6. (A) Posición del brazo, la sonda y la aguja para el bloqueo del nervio radial. (B) Distribución del anestésico local (área sombreada en azul) para el bloqueo del nervio radial por encima del codo.

FIGURA 7. (A) Posición del brazo, la sonda y la aguja para el bloqueo del nervio mediano proximal al codo. (B) Distribución del anestésico local (área sombreada en azul) para el bloqueo del nervio mediano. BA, arteria braquial.

FIGURA 8.(A) Posición del brazo, sonda y aguja para el bloqueo del nervio cubital proximal al codo. (B) Distribución del anestésico local (área sombreada en azul) para el bloqueo del nervio cubital.

GOL

El objetivo de un bloqueo del antebrazo es colocar la punta de la aguja junto al nervio o nervios de interés e inyectar 4-5 ml de anestésico local dentro de la vaina fascial que los rodea. No es necesario rodear completamente el nervio de forma circunferencial, aunque esto puede acelerar el inicio del bloqueo. Como en todos los bloqueos periféricos, es fundamental evitar una presión de inyección inicial elevada para disminuir el riesgo de inyección intrafascicular.

TÉCNICA

El nervio radial

Se desinfecta la piel y se coloca el transductor para identificar el nervio radial. Se inserta la aguja en el plano, con el objetivo de atravesar el músculo braquiorradial y colocar la punta junto al nervio radial ( Figura 6a ). Si se utiliza estimulación nerviosa , se debe obtener una respuesta de extensión de la muñeca o del dedo cuando la aguja esté cerca del nervio. Tras una aspiración negativa, se inyectan 4-5 ml de anestésico local ( Figura 6b ). Si la dispersión es insuficiente, se pueden realizar pequeños ajustes y administrar otros 2-3 ml de anestésico local. También es posible bloquear las ramas del nervio radial en el antebrazo. Anterior a la articulación del codo, el nervio radial se puede visualizar entre los músculos extensor radial del carpo (largo y corto) y el braquiorradial. La rama superficial se puede ver claramente en la parte proximal del antebrazo, cubierta por el braquiorradial. La rama profunda es más difícil de visualizar, ya que emerge a la altura del cuello del radio y pasa al compartimento posterior pasando entre las dos cabezas del músculo supinador.

El nervio mediano

Con el brazo abducido y la palma hacia arriba, se desinfecta la piel de la cara anterior y medial del codo y se coloca el transductor transversalmente en la fosa antecubital. Se debe identificar el nervio mediano en la cara medial de la arteria. Si no se visualiza inmediatamente, se debe colocar el transductor ligeramente más medialmente y se debe identificar la arteria braquial mediante ecografía Doppler color . La aguja se inserta en el plano desde cualquiera de los lados del transductor, aunque un abordaje de medial a lateral suele ser más conveniente para evitar la arteria que se encuentra lateral al nervio. ( Figura 7a ). Después de una aspiración negativa, se inyectan 4-5 ml de anestésico local ( Figura 7b ). Si la dispersión es insuficiente, se pueden realizar pequeños ajustes y administrar otros 2-3 ml de anestésico local.

El nervio cubital

A continuación, se coloca el transductor más medialmente hasta identificar el nervio cubital. Se inserta la aguja en el plano del transductor desde cualquier lado (el abordaje anterior al posterior suele ser más ergonómico) ( Figura 8a ). Tras una aspiración negativa, se inyectan 4-5 ml de anestésico local ( Figura 8b ). Si la dispersión del anestésico local es insuficiente, se pueden realizar pequeños ajustes y administrar otros 2-3 ml.

Pronósticos

• En caso de duda, estimulación nerviosa (0.5–1.0 mA) para confirmar la localización del nervio correcto.
• El enfoque fuera del plano también se puede utilizar para los tres bloques.

Actualizaciones clínicas

Belisle et al. ( Western Journal of Emergency Medicine, 2023 ) revisaron sistemáticamente 20 estudios (1,273 pacientes) y encontraron que los bloqueos nerviosos distales de la extremidad superior guiados por ultrasonido (mediano, cubital, radial, supraescapular y axilar) son consistentemente efectivos y seguros en los ámbitos de medicina de urgencias, anestesiología, ortopedia y rehabilitación. Los ensayos aleatorizados mostraron altas tasas de éxito para los bloqueos del antebrazo como anestesia primaria para cirugía de mano (~93-97%), una reducción sustancial del dolor agudo en el servicio de urgencias y beneficios en el ahorro de opioides y sedación, con tasas de complicaciones muy bajas y parestesias transitorias o efectos respiratorios poco frecuentes (notablemente menos frecuentes con los bloqueos supraescapulares que con los interescalénicos). Los autores concluyen que ampliar la formación formal y la adopción multidisciplinaria de los bloqueos distales guiados por ultrasonido podría mejorar de forma segura la analgesia y reducir el uso de opioides y sedación para procedimientos, particularmente en la atención de urgencias y ambulatoria.