Los bloqueos neuroaxiales centrales (BCN; espinales y epidurales) son técnicas que se utilizan con frecuencia para la anestesia o analgesia en el período perioperatorio y para el manejo del dolor crónico. El éxito de estas técnicas depende de la capacidad de uno para localizar con precisión el espacio epidural o intratecal. Tradicionalmente, los bloqueos nerviosos craneales se realizan utilizando referencias anatómicas superficiales, clics fasciales, la visualización del flujo libre de líquido cefalorraquídeo (LCR) y la "pérdida de resistencia". Si bien las referencias anatómicas son útiles, a menudo son difíciles de localizar o palpar en pacientes con obesidad, edema en la espalda, deformidad espinal subyacente o después de una cirugía de columna. Incluso en ausencia de lo anterior, un espacio intervertebral determinado se identifica con precisión solo en el 30% de los casos, y los anestesiólogos con mucha frecuencia identifican erróneamente un espacio más alto del previsto, lo que se ha atribuido como causa de lesión del cono medular o de la médula espinal después de la anestesia espinal. Este error se ve agravado por la obesidad y al intentar localizar un espacio intervertebral en los niveles superiores de la columna vertebral. Por lo tanto, la línea de Tuffier, un punto de referencia anatómico superficial que se utiliza de forma generalizada durante la biopsia con aguja gruesa, no es un punto de referencia fiable. Además, debido a la naturaleza ciega de las técnicas basadas en puntos de referencia, el operador no puede predecir la facilidad o dificultad de la colocación de la aguja antes de la punción de la piel. Los datos del Reino Unido indican que el 15% de las anestesias espinales son técnicamente difíciles, el 10% requieren más de cinco intentos y un bloqueo nervioso central fallido puede ocurrir en el 5% de los pacientes menores de 50 años. Los múltiples intentos de colocación de la aguja pueden provocar dolor e incomodidad para el paciente y lesiones en las estructuras de tejido blando que se encuentran en el camino del avance de la aguja y, en raras ocasiones, pueden provocar complicaciones, como punción dural, dolor de cabeza posterior a la punción dural o hematoma epidural. Por lo tanto, es deseable cualquier método que pueda reducir las dificultades técnicas o ayudar al operador durante la CNB. Se han utilizado diversas modalidades de imagen (tomografía computarizada, resonancia magnética y fluoroscopia) para mejorar la precisión y la exactitud durante el bloqueo de nervios periféricos, las intervenciones para el dolor crónico y la punción lumbar. Sin embargo, esto no es práctico en el entorno de la sala de operaciones porque implica el traslado del paciente a la sala de radiología, la disponibilidad de un radiólogo capacitado para interpretar las imágenes y la exposición a la radiación y/o medio de contraste con los riesgos que conlleva. En los últimos años se ha observado un aumento del interés por el uso de la ecografía para intervenciones en anestesia regional y medicina del dolor. Existe evidencia de que los bloqueos de nervios periféricos realizados con ultrasonido, en comparación con la estimulación de nervios periféricos, requieren menos tiempo, menos punciones con aguja, menor dosis de anestésico local, un inicio más rápido, una calidad superior de bloqueo sensitivo, una mayor duración, menor probabilidad de fracaso y, además, reducen la punción vascular inadvertida. Cuando se usa para intervenciones de dolor crónico, la ecografía puede eliminar o reducir la exposición a la radiación, algo que los médicos del dolor pueden agradecer. La máquina de ultrasonidos se está convirtiendo gradualmente en una parte integral del arsenal de un anestesiólogo, y un número cada vez mayor de bloqueos de nervios periféricos se realizan con asistencia de ultrasonidos o guía en tiempo real. Lo mismo podría ocurrir en la medicina del dolor, ya que los médicos especialistas en el dolor están adoptando el ecógrafo y realizando intervenciones para el dolor bajo guía ecográfica o en combinación con fluoroscopia. US también puede ofrecer otras ventajas cuando se utiliza para CNB. No es invasivo, es seguro y fácil de usar, se puede realizar rápidamente, no implica exposición a la radiación, proporciona imágenes en tiempo real, está libre de efectos adversos y también puede ser beneficioso en pacientes con anatomía espinal anormal o variante. En este capítulo, el autor revisa nuestro conocimiento actual sobre la ecografía espinal y sus aplicaciones para la CNB.
1. HISTORIA
La literatura publicada sugiere que Bogin y Stulin fueron los primeros en informar sobre el uso de ultrasonido para intervenciones neuroaxiales centrales. Utilizaron ultrasonido para realizar punción lumbar y describieron su experiencia, en la literatura rusa, en 1971. Porter et al. en 1978 utilizaron ultrasonido para obtener imágenes de la columna lumbar y medir el diámetro del canal espinal en radiología diagnóstica. Cork et al. fueron el primer grupo de anestesiólogos en utilizar ultrasonido para localizar los puntos de referencia relevantes para la anestesia epidural. A pesar de la mala calidad de las imágenes de ultrasonido en 1980, el informe de Cork et al. pudo definir, aunque para el escéptico no de manera muy convincente, la lámina, el ligamento amarillo, la apófisis transversa, el canal espinal y el cuerpo vertebral. Posteriormente, el ultrasonido se utilizó principalmente para previsualizar la anatomía espinal y medir las distancias desde la piel hasta la lámina y el espacio epidural antes de la punción epidural. Grau et al. Desde Heidelberg, Alemania, se llevó a cabo una serie de investigaciones, entre 2001 y 2004, para evaluar la utilidad de la ecografía para el acceso epidural, lo que mejoró significativamente nuestra comprensión de la ecografía espinal. Grau et al. también describen una técnica de dos operadores para la visualización ecográfica en tiempo real, a través de un eje sagital paramediano, de una aguja epidural que avanza y que se insertó a través de la línea media durante un procedimiento combinado espinal-epidural. Parece que la calidad de las imágenes ecográficas disponibles en ese momento dificultó su amplia aceptación y la investigación posterior en esta área. Las recientes mejoras en la tecnología ecográfica nos permiten visualizar la columna vertebral y las estructuras neuroaxiales con mayor claridad, y el grupo de autores de la Universidad China de Hong Kong ha publicado recientemente su experiencia sobre el acceso epidural guiado por ecografía en tiempo real (USG) realizado por un solo operador.
2. ECOGRAFÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Consideraciones básicas
Las estructuras neuroaxiales se localizan a una profundidad que requiere el uso de ultrasonido de baja frecuencia (2-5 MHz) y transductores de matriz curva para la obtención de imágenes ecográficas de la columna vertebral. El ultrasonido de baja frecuencia proporciona buena penetración, pero carece de resolución espacial a las profundidades (5-7 cm) donde se encuentran las estructuras neuroaxiales. No obstante, también se ha utilizado ultrasonido de alta frecuencia para obtener imágenes de la columna vertebral. Si bien el ultrasonido de alta frecuencia proporciona mejor resolución que el de baja frecuencia, carece de penetración, lo que limita seriamente su uso más allá de la obtención de imágenes de estructuras superficiales de la columna vertebral. Además, el campo de visión con un transductor lineal de alta frecuencia es muy limitado en comparación con el de un transductor de matriz curva de baja frecuencia, que produce un haz divergente con un amplio campo de visión. Este último es particularmente útil durante las intervenciones ecográficas de la columna vertebral (véase más adelante). Asimismo, la estructura ósea de la columna vertebral tampoco proporciona condiciones óptimas para la obtención de imágenes ecográficas de las estructuras neuroaxiales, ya que refleja la mayor parte de la energía ecográfica incidente antes de que llegue al canal espinal. Además, la sombra acústica de las estructuras óseas de la columna vertebral produce una ventana acústica estrecha para la obtención de imágenes. Esto suele resultar en imágenes de ultrasonido de calidad variable. Sin embargo, las recientes mejoras en la tecnología de ultrasonido, las capacidades de procesamiento de imágenes de los ecógrafos, la disponibilidad de imágenes compuestas y el desarrollo de nuevos protocolos de exploración (véase más adelante) han mejorado significativamente nuestra capacidad para obtener imágenes de la columna vertebral. Hoy en día es posible identificar con precisión la anatomía neuroaxial relevante para la biopsia con aguja gruesa guiada por ultrasonido (CNB). Cabe destacar también que la tecnología que antes solo estaba disponible en los sistemas de ultrasonido de alta gama con carro ahora está disponible en dispositivos de ultrasonido portátiles, lo que los hace adecuados para la ecografía espinal y la CNB guiada por ultrasonido.
3. EJE DE ESCANEO
Una ecografía de la columna vertebral puede realizarse en el eje transversal (axial) o longitudinal (sagital) con el paciente sentado, en decúbito lateral o en decúbito prono. La exploración sagital se realiza a través de la línea media (sagital medial o mediana) o a través de una ubicación paramediana (sagital paramediana o SPM). La posición en decúbito prono es útil en pacientes que se someten a un procedimiento para el dolor crónico, cuando también se puede utilizar la fluoroscopia junto con la ecografía. Dado que la estructura ósea de la columna vertebral envuelve las estructuras neuroaxiales, estas solo pueden visualizarse de forma óptima, dentro del canal espinal, si el haz de ultrasonido se insufla a través de la ventana acústica más amplia disponible. Grau et al. han demostrado que el plano SPM es mejor que el plano transversal medio o el plano sagital medio para visualizar las estructuras neuroaxiales. También existen defensores del eje transversal para la ecografía de la columna vertebral. De hecho, los dos ejes de exploración se complementan durante un examen ecográfico de la columna vertebral. En una investigación reciente, el grupo de autores comparó objetivamente la visibilidad de las estructuras neuroaxiales cuando la columna vertebral se visualizó en el eje sagital paramediano y el eje sagital oblicuo paramediano, es decir, con el transductor ligeramente inclinado medialmente durante la exploración (Fig. 1). La inclinación medial se realiza para garantizar que el haz de ultrasonido incidente ingrese al canal espinal a través de la parte más ancha del espacio interlaminar y no del surco lateral. Las estructuras neuroaxiales se visualizaron significativamente mejor en los escaneos PMOS (datos por publicar) y, por lo tanto, el eje PMOS es el eje preferido del autor para obtener imágenes durante la USG CNB en la región lumbar (ver más abajo).
Fig.1 Imagen sagital paramediana de la columna lumbar. El eje de exploración sagital paramediano (PMSS) está representado por el color rojo, y el eje de exploración sagital oblicuo paramediano (PMOS) está representado por el color azul. Observe cómo el PMOSS está ligeramente inclinado en sentido medial. Esto se hace para asegurar que la mayor parte de la energía ultrasónica ingrese al canal espinal a través de la parte más ancha del espacio interlaminar.
(Reproducido con permiso de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Se aplican cantidades liberales de gel de EE. UU. a la piel sobre el área de interés antes de la exploración exploradora (vista previa) para el acoplamiento acústico. El objetivo de la exploración exploradora es obtener una vista previa de la anatomía; optimizar la imagen; identificar cualquier anomalía o variación asintomática subyacente; medir distancias relevantes a la lámina, ligamento amarillo o duramadre; e identificar la mejor ubicación y trayectoria posibles para la inserción de la aguja. La imagen de EE. UU. se optimiza realizando los siguientes ajustes en la unidad de EE. UU.: (a) seleccionando un preajuste adecuado (se puede personalizar), (b) configurando una profundidad de exploración adecuada (6–10 cm) según la constitución corporal del paciente , (c) seleccionando la opción de optimización “general” (rango de frecuencia media) del transductor de banda ancha, (d) ajustando el “foco” a una profundidad correspondiente al área de interés, y finalmente (e) ajustando manualmente la “ganancia”, ajustes de “rango dinámico” y “compresión” para obtener la mejor imagen posible. Las imágenes compuestas y la selección de un "mapa" apropiado cuando esté disponible también son útiles para mejorar la calidad de las imágenes. Una vez que se obtiene una imagen óptima, la posición del transductor se marca en la espalda de los pacientes con un marcador de piel para garantizar que el transductor vuelva a la misma posición después de realizar las preparaciones estériles antes de la intervención. Esto también evita la necesidad de repetir la rutina de escaneo explorador para identificar un espacio intervertebral determinado.
4. SONOANATOMÍA ESPINAL
Actualmente, existen datos limitados sobre la ecografía espinal o sobre cómo interpretar las imágenes ecográficas de la columna vertebral. Incluso los libros de texto recientes sobre anestesia regional contienen información muy limitada o nula sobre este tema. Además, si bien el panorama de la anestesia regional está cambiando y la guía ecográfica para los bloqueos de nervios periféricos se está convirtiendo en una parte integral de la práctica anestésica regional, es justo decir que hay pocos anestesiólogos o médicos especialistas en dolor que actualmente utilicen la ecografía para el bloqueo nervioso central. Esto resulta bastante interesante, dado que existen evidencias que sugieren que la ecografía mejora los resultados técnicos y clínicos durante el bloqueo nervioso central, y que los médicos de urgencias son capaces de interpretar imágenes ecográficas de la columna vertebral y realizan punciones lumbares en el servicio de urgencias utilizando la ecografía. Incluso después de que el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido recomendara el uso de la ecografía para las inserciones epidurales, el 97 % de los encuestados en el Reino Unido nunca había utilizado la ecografía para visualizar el espacio epidural. No está claro el motivo de esta escasez de datos o la falta de interés en el uso de la ecografía para la obtención de imágenes de la columna vertebral y la realización de intervenciones neuroaxiales centrales, pero el autor cree que puede deberse a una falta de comprensión de la sonoanatomía espinal. Actualmente existen modelos para aprender técnicas de ecografía musculoesquelética (voluntarios humanos), la sonoanatomía relevante para los bloqueos de nervios periféricos (voluntarios humanos o cadáveres) y las habilidades intervencionistas necesarias (fantasmas que imitan tejidos, cadáveres frescos); sin embargo, cuando se trata de aprender la sonoanatomía espinal o las habilidades intervencionistas necesarias para los bloqueos nerviosos centrales guiados por ecografía, existen muy pocos modelos o herramientas disponibles hoy en día para este propósito.
5. EL FANTASMA DE LA COLUMNA A BASE DE AGUA
Consideremos que la columna vertebral está formada por huesos y tejidos blandos. Si uno es capaz de identificar con precisión los elementos óseos de la columna vertebral, entonces debería poder identificar los espacios en el marco óseo, es decir, el espacio interlaminar o el espacio interespinoso, a través del cual se puede insonar el haz de ultrasonido para visualizar el neuroaxial. estructuras dentro del canal espinal y/o insertar una aguja durante la CNB asistida por ecografía o guiada por ecografía. El autor y su grupo han descrito recientemente el uso de un "fantasma de columna vertebral a base de agua" para estudiar la anatomía ósea de la columna (figura 2a). Esto se basa en un modelo descrito previamente por Greher et al. para estudiar la anatomía ósea relevante para el bloqueo del nervio facetario lumbar guiado por USG. El “fantasma de columna a base de agua” se prepara sumergiendo un modelo de columna lumbosacra disponible comercialmente (Sawbones, Pacific Research Laboratories, Inc., Vashon, WA) en agua (Figura 2a) y barriéndolo en el eje transversal y sagital a través del agua. Hemos encontrado que cada elemento óseo de la columna vertebral tiene una apariencia de "firma" (higos. 2, 3 y 4) y son comparables a las vistas in vivo (higos. 3 y 4). Ser capaz de reconocer estos patrones es, en opinión del autor, el primer paso para aprender a interpretar las imágenes ecográficas de la columna. Imágenes estadounidenses representativas de la apófisis espinosa (Figura 2b, c), espacio o brecha interlaminar L5/S1 (Figura 3a, b), lámina (Fig. 3c, d), proceso articular de la articulación facetaria (higos. 2d y 3a), y el proceso transversal (figura 4c) del “fantasma de la columna vertebral a base de agua” se presentan en higos. 2, 3 y 4. Otra característica importante del fantasma descrito anteriormente es que uno puede ver a través del agua, por lo que es posible validar la apariencia ecográfica de una estructura ósea objetivo al realizar la exploración con un marcador (p. ej., una aguja) en contacto con ella. .
Fig. 2 Fantoma de la columna a base de agua (a) y ecografías de la apófisis espinosa en los ejes transversal (b) y sagital (c) y un escaneo a través del espacio interespinoso (d). Apófisis espinosa SP, espacio interespinoso ISP, apófisis transversa TP, apófisis articular APFJ de las articulaciones facetarias, canal espinal SC, cuerpo vertebral VB, exploración transversal TS, exploración sagital SS. (Reproducido con permiso de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig. 3 Sonograma sagital paramediano del espacio o espacio interlaminar L5/S1 (a) y la lámina de la vértebra lumbar (c) del maniquí de columna a base de agua y las imágenes correspondientes de voluntarios (b, d). Tenga en cuenta las similitudes en las apariencias ecográficas de los elementos óseos en el fantasma y los voluntarios. ESM músculo erector de la columna, LF ligamento amarillo, PD duramadre posterior, CE cauda equina, espacio intratecal ITS, espacio interlaminar ILS (Reproducido con permiso de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig. 4 Sonograma sagital paramediano del proceso articular de las articulaciones facetarias (a) y el proceso transversal (c) del maniquí de columna a base de agua y las imágenes correspondientes de voluntarios (b, d). Una vez más, tenga en cuenta las similitudes en las apariencias ecográficas de los elementos óseos en el fantasma y los voluntarios. Proceso articular APFJ de las articulaciones facetarias, proceso transverso TP, músculo psoas mayor PM. (Reproducido con permiso de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
6. IMAGEN POR ULTRASONIDO DEL SACRO
La ecografía del sacro se realiza habitualmente para identificar la sonoanatomía relevante para una inyección epidural caudal. Dado que el sacro es una estructura superficial, se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia para la exploración. El paciente se coloca en decúbito lateral o prono con una almohada bajo el abdomen para flexionar la columna lumbosacra. En una ecografía transversal del sacro a la altura del hiato sacro, los cuernos sacros se observan como dos estructuras hiperecogénicas en forma de U invertida, una a cada lado de la línea media. (Figura 5). Conectando los dos cuernos sacros y profundos a la piel y al tejido subcutáneo hay una banda hiperecoica, el ligamento sacrococcígeo (Figura 5). Anterior al ligamento sacrococcígeo hay otra estructura lineal hiperecoica, que representa la superficie posterior del sacro (Figura 5). El espacio hipoecoico entre el ligamento sacrococcígeo y la superficie ósea posterior del sacro es el hiato sacro.Figura 5). Los dos cuernos sacros y la superficie posterior del sacro producen un patrón en la ecografía al que nos referimos como el “signo del ojo de rana” debido a su parecido con los ojos de una rana. En una ecografía sagital del sacro a la altura de los cuernos sacros, también se visualizan claramente el ligamento sacrococcígeo, la base del sacro y el hiato sacro (Figura 6).
Fig.5 Sonograma transversal del sacro a nivel del hiato sacro. Obsérvense los dos cuernos sacros y el ligamento sacrococcígeo hiperecogénico que se extiende entre los dos cuernos sacros. El espacio hipoecoico entre el ligamento sacrococcígeo y la superficie posterior del sacro es el hiato sacro.
(Reproducido con permiso de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig.6 Sonograma sagital del sacro a nivel del hiato sacro. Obsérvese el ligamento sacrococcígeo hiperecoico que se extiende desde el sacro hasta el cóccix y la sombra acústica del sacro que oscurece completamente el canal sacro.
(Reproducido con permiso de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Por encima del hiato sacro en una ecografía sagital, el sacro se identifica como una estructura hiperecoica plana con una gran sombra acústica anterior (Fig. 6). Si se desliza el transductor en dirección cefálica, manteniendo la misma orientación, se observa una depresión o espacio entre el sacro y la lámina L5 (PMSS), que es el espacio intervertebral L5/S1 y también se denomina espacio L5/S1 (higos. 3a, b y 7Este es el punto de referencia ecográfico que se usa frecuentemente para identificar un espacio intervertebral lumbar específico (L4/L5, L3/L4, etc.) contando hacia arriba. La ecografía es más precisa que la palpación para identificar un espacio intervertebral lumbar determinado. Sin embargo, dado que la localización ecográfica de los espacios intervertebrales lumbares depende de la capacidad de localizar el espacio L5/S1 en la ecografía, este método tiene limitaciones en presencia de una vértebra L5 sacralizada o una vértebra S1 lumbarizada, cuando el espacio intervertebral L4/L5 puede interpretarse erróneamente como el espacio L5/S1. Dado que no es posible predecir la presencia de lo anterior sin imágenes alternativas (radiografía, TC o RM), el espacio L5/S1 sigue siendo un punto de referencia ecográfico útil cuando se usa para la biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía (USG CNB), aunque se debe tener en cuenta que ocasionalmente el nivel intervertebral identificado puede estar desviado en uno o dos niveles intervertebrales.
Fig. 3 Sonograma sagital paramediano del espacio o espacio interlaminar L5/S1 (a) y la lámina de la vértebra lumbar (c) del maniquí de columna a base de agua y las imágenes correspondientes de voluntarios (b, d). Tenga en cuenta las similitudes en las apariencias ecográficas de los elementos óseos en el fantasma y los voluntarios. ESM músculo erector de la columna, LF ligamento amarillo, PD duramadre posterior, CE cauda equina, espacio intratecal ITS, espacio interlaminar ILS (Reproducido con permiso de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig.7 Sonograma sagital paramediano de la unión lumbosacra. La superficie posterior del sacro se identifica como una superficie hiperecoica plana con una gran sombra acústica anterior. La depresión o espacio entre el sacro y la lámina de L5 es el espacio intervertebral L5/S1. ESM músculo erector de la columna. (Reproducido con permiso de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
7. IMAGEN ULTRASONICA DE LA COLUMNA LUMBAR
Para una exploración transversal de la columna lumbar, el transductor de ecografía se coloca sobre la apófisis espinosa con el paciente sentado o en posición lateral. En una ecografía transversal, la apófisis espinosa se ve como un reflejo hiperecogénico debajo de la piel y el tejido subcutáneo, anterior al cual hay una sombra acústica oscura que oscurece por completo el canal espinal subyacente y, por lo tanto, las estructuras neuroaxiales.Figura 8). Por lo tanto, esta vista no es ideal para obtener imágenes de las estructuras neuroaxiales, pero es útil para identificar la línea media cuando no se pueden palpar las apófisis espinosas (obesidad y en aquellos con edema en la espalda). Si ahora se desliza el transductor ligeramente craneal o caudalmente, es posible realizar una exploración transversal de la columna lumbar con el haz de ultrasonido insonado a través del espacio interespinoso (vista interespinosa) (Figura 9). Dado que la apófisis espinosa ya no impide la señal de ultrasonido, el ligamento amarillo, la duramadre posterior, el saco tecal y el complejo anterior (que se analiza a continuación) se visualizan en la línea media (desde la dirección posterior a la anterior) dentro del canal espinal, y lateralmente, el proceso articular de las articulaciones facetarias (APFJ) y los procesos transversales son visibles (Figura 9). El sonograma resultante produce un patrón que Carvalho compara con un “murciélago volador”. La vista interespinosa también se puede utilizar para determinar si hay alguna rotación en la vértebra, como en la escoliosis. Normalmente, las APFJ a cada lado de la columna vertebral están ubicadas simétricamente (Figura 9). Sin embargo, si están ubicados asimétricamente o cualquiera de los procesos articulares no es visible, entonces se debe sospechar una rotación de la columna (siempre que el transductor esté colocado y alineado correctamente) como en la escoliosis y anticipar una espina o epidural potencialmente difícil.
Fig. 8 Ecografía transversal de la columna lumbar con el transductor colocado directamente sobre la apófisis espinosa. Nótese la sombra acústica de la apófisis espinosa que oscurece completamente el canal espinal y las estructuras neuroaxiales. ESM músculo erector de la columna.
(Reproducido con permiso de www.aic.cuhk.edu.hk/ usgraweb
Fig. 9 Sonograma transversal de la columna lumbar con el transductor posicionado de manera que el haz de ultrasonido insuene a través del espacio interespinoso. El ligamento amarillo, el espacio epidural, la duramadre posterior, el espacio intratecal y el complejo anterior ahora son visibles dentro del canal espinal en la línea media y el APFJ y el TP son visibles lateralmente. Tenga en cuenta cómo los procesos articulares de las articulaciones facetarias (APFJ) en cada lado están ubicados simétricamente. ESM músculo erector de la columna. (Reproducido con autorización de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Para una exploración sagital de la columna lumbar, el autor prefiere colocar al paciente en posición lateral izquierda con las rodillas y la cadera ligeramente flexionadas (Figura 10). El transductor se coloca a 1-2 cm lateral a la apófisis espinosa (línea media) en la parte inferior de la espalda, en el lado no dependiente, con su marcador de orientación dirigido cranealmente. El transductor también se inclina ligeramente medialmente durante la exploración para que el haz de ultrasonido se incida en un plano PMOS ( , recuadro). Durante la exploración de exploración, el espacio interlaminar L3/L4 y L4/L5 se ubica como se describe anteriormente. En una ecografía PMOS de la columna lumbar, los músculos erectores de la columna están claramente delineados y se encuentran superficiales a la lámina. La lámina aparece hiperecoica y es la primera estructura ósea visualizada (Figura 10). Dado que el hueso impide el paso de la ecografía, existe una sombra acústica anterior a cada lámina. La apariencia ecográfica de la lámina produce un patrón que se asemeja a la cabeza y el cuello de un caballo al que nos referimos como el "signo de la cabeza de caballo" (higos. 3c, d y 10). El espacio interlaminar es el espacio entre la lámina contigua. Por el contrario, los procesos articulares de las articulaciones facetarias aparecen como una línea ondulada hiperecoica continua sin espacios intermedios, como se ve al nivel de la lámina.Figura 4a, b) y son las pistas habituales para diferenciar la lámina de los procesos articulares. El APFJ en una ecografía sagital produce un patrón que se asemeja a múltiples jorobas de camello al que nos referimos como el "signo de joroba de camello" (Figura 4a, b). Entre las sombras acústicas oscuras de la lámina adyacente, hay un área rectangular en el sonograma donde se visualizan las estructuras neuroaxiales (Figura 10). Esta es la “ventana acústica” y resulta de las reflexiones de la señal de US de las estructuras neuroaxiales dentro del canal espinal. El ligamento amarillo también es hiperecogénico y a menudo se ve como una banda gruesa a través de dos láminas adyacentes (Figura 10). La duramadre posterior es la siguiente estructura hiperecoica anterior al ligamento amarillo, y el espacio epidural es el área hipoecoica (de unos pocos milímetros de ancho) entre el ligamento amarillo y la duramadre posterior.Figura 10). El saco tecal con el LCR es el espacio anecoico anterior a la duramadre posterior. La cola de caballo, que se encuentra dentro del saco tecal, a menudo se observa como múltiples sombras hiperecoicas horizontales dentro del saco tecal anecoico (Figura 10), y su ubicación puede variar con la postura. También se identifican pulsaciones de la cola de caballo en algunos pacientes. La duramadre anterior también es hiperecogénica, pero a menudo es difícil diferenciarla del ligamento longitudinal posterior y del cuerpo vertebral o del disco intervertebral, ya que son de la misma ecogenicidad (isoecogénicos) y están muy próximos entre sí. Esto a menudo da como resultado un único reflejo hiperecogénico compuesto anteriormente que también se denomina "complejo anterior" (Figura 10).
Fig. 3 Sonograma sagital paramediano del espacio o espacio interlaminar L5/S1 (a) y la lámina de la vértebra lumbar (c) del maniquí de columna a base de agua y las imágenes correspondientes de voluntarios (b, d). Tenga en cuenta las similitudes en las apariencias ecográficas de los elementos óseos en el fantasma y los voluntarios. ESM músculo erector de la columna, LF ligamento amarillo, PD duramadre posterior, CE cauda equina, espacio intratecal ITS, espacio interlaminar ILS (Reproducido con permiso de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig. 4 Sonograma sagital paramediano del proceso articular de las articulaciones facetarias (a) y el proceso transversal (c) del maniquí de columna a base de agua y las imágenes correspondientes de voluntarios (b, d). Una vez más, tenga en cuenta las similitudes en las apariencias ecográficas de los elementos óseos en el fantasma y los voluntarios. Proceso articular APFJ de las articulaciones facetarias, proceso transverso TP, músculo psoas mayor PM. (Reproducido con permiso de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig. 10 Ecografía sagital oblicua paramediana de la columna lumbar a nivel de L3/L4 y L4/L5. Obsérvese el espacio epidural hipoecoico (de unos pocos milímetros de ancho) entre el ligamento amarillo hiperecoico y la duramadre posterior. El espacio intratecal es el espacio anecoico entre la duramadre posterior y el complejo anterior en el sonograma. Las fibras nerviosas de la cauda equina también se ven como estructuras longitudinales hiperecoicas dentro del saco tecal. La imagen en el recuadro muestra cómo se coloca el transductor en el lado no dependiente de la espalda y cómo se inclina ligeramente en sentido medial durante la exploración. ESM músculo erector de la columna, lámina L3 de la vértebra L3, lámina L4 de la vértebra L4, lámina L5 de la vértebra L5. (Reproducido con permiso de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
8. IMAGEN ULTRASONICA DE LA COLUMNA TORACICA
La ecografía de la columna torácica es más exigente debido a la angulación aguda de las apófisis espinosas y los espacios interespinosos estrechos. Esto da como resultado una ventana acústica estrecha para la ecografía con visibilidad limitada de las estructuras neuroaxiales ( ). La ecografía de la columna torácica se puede realizar a través del eje transversal (exploración transversal media) o paramediano con el paciente en posición sentada o decúbito lateral. Grau et al. realizaron ecografías de la columna torácica a nivel de T5/T6 en voluntarios jóvenes y compararon estas imágenes con imágenes de resonancia magnética de la columna al mismo nivel. Observaron que las exploraciones ecográficas en el eje transversal produjeron las mejores imágenes de las estructuras neuroaxiales y el espacio epidural se visualizó mejor en las exploraciones paramedianas. Sin embargo, en comparación con las imágenes de resonancia magnética, que eran más fáciles de interpretar, la ecografía tenía una capacidad limitada para delimitar el espacio epidural o la médula espinal, pero era mejor que la resonancia magnética para demostrar la duramadre. Al igual que en la región lumbar, la lámina en la región torácica también es hiperecogénica, pero la ventana acústica para visualizar las estructuras neuroaxiales es muy estrecha ( ). A pesar de esto, la duramadre posterior, que también es hiperecoica, se visualiza consistentemente a través de los estrechos espacios interlaminares, pero el espacio epidural es más difícil de delinear.Figura 11).
Fig.11 Sonograma sagital oblicuo paramediano de la columna torácica media. Obsérvese la estrecha ventana acústica a través de la cual son visibles la duramadre posterior y el complejo anterior. La imagen en el recuadro muestra una ecografía sagital de la columna torácica del maniquí de columna a base de agua. Espacio interlaminar ILS.
(Reproducido con permiso de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
9. CNB GUIADO POR ULTRASONIDO
La ecografía se utiliza habitualmente para visualizar la anatomía espinal antes de realizar un acceso epidural tradicional mediante la técnica de "pérdida de resistencia". También se ha descrito en la literatura el acceso epidural ecográfico en tiempo real, tanto con dos operadores como con uno solo. El paciente puede colocarse en decúbito lateral, prono o sentado durante un bloqueo nervioso central ecográfico (BNC ecográfico). El autor considera que, para una máxima destreza manual, el paciente debe colocarse de manera que el operador pueda utilizar la mano dominante para realizar la intervención y la no dominante para sujetar el transductor ecográfico y realizar la exploración. Si bien se utiliza abundante gel ecográfico para el acoplamiento acústico durante la exploración de localización, el autor prefiere no aplicarlo directamente sobre la piel del paciente en la zona explorada durante el BNC ecográfico. Se utiliza solución salina normal, aplicada con hisopos estériles, como agente de acoplamiento alternativo para mantener húmeda la zona bajo la huella del transductor. Esto se debe a que no existen datos que demuestren la seguridad del gel ecográfico en las meninges o las estructuras neuroaxiales centrales. Por lo tanto, al preparar el transductor de ultrasonido, se aplica una fina capa de gel estéril para ultrasonido, procedente de un sobre desechable, directamente sobre la superficie de contacto del transductor, que luego se cubre con un apósito estéril transparente, asegurándose de que no quede aire atrapado entre la superficie de contacto y el apósito.
El transductor y el cable se cubren con una funda de plástico estéril. Dado que no se aplica gel de ultrasonido en la piel, como es de esperar, se observa un ligero deterioro en la calidad de la imagen ecográfica en comparación con la obtenida durante la exploración preliminar, pero esto se puede compensar fácilmente ajustando manualmente la ganancia y la compresión. Todos estos pasos adicionales implican cambios en nuestra práctica habitual, lo que puede aumentar el riesgo de infección por contaminación durante la preparación del equipo. Por lo tanto, se debe mantener una estricta asepsia durante cualquier biopsia con aguja gruesa guiada por ultrasonido.
10. INYECCIÓN EPIDURAL CAUDAL
Las inyecciones epidurales caudales (esteroides o anestésicos locales) se realizan con frecuencia para el control del dolor. Para una inyección epidural caudal de USG, se realiza una exploración transversal o sagital al nivel del hiato sacro. Dado que el hiato sacro es una estructura superficial, el transductor de matriz lineal de alta frecuencia (6–13 MHz) se usa comúnmente para la exploración como se describe anteriormente (higos. 5 y 6). La aguja de bloqueo se puede insertar en el eje corto (fuera del plano) o largo (en el plano) del plano estadounidense. Para una inserción de aguja de eje largo (preferencia del autor), se realiza una exploración sagital (Figura 6), y el paso de la aguja de bloqueo a través del ligamento sacrococcígeo hacia el canal sacro se visualiza en tiempo real (Figura 12). Sin embargo, dado que el sacro impide el paso del haz de ultrasonidos, existe una gran sombra acústica anteriormente (higos. 6 y 12), lo que hace imposible visualizar la punta de la aguja o la dispersión del inyectado dentro del canal sacro. Además, una inyección intravascular inadvertida, que se informa en el 5-9% de estos procedimientos, no se puede detectar con ultrasonido. Por lo tanto, en la práctica clínica, todavía hay que confiar en signos clínicos como el "chasquido" o "ceder" cuando la aguja atraviesa el ligamento sacrococcígeo, la facilidad de inyección, la ausencia de hinchazón subcutánea, la "prueba del silbido", la estimulación nerviosa o la evaluación de los efectos clínicos del fármaco inyectado para confirmar la correcta colocación de la aguja. Chen et al. describen el uso de fluoroscopia después de la inyección de contraste para confirmar la posición de una aguja caudal que se colocó bajo guía de ultrasonido y reportan una tasa de éxito del 100%. Esto es alentador considerando que incluso en manos expertas hay una tasa de fracaso para colocar con éxito una aguja en el espacio epidural caudal de hasta el 25%. Más recientemente, Chen et al. han descrito la imagen de ultrasonido como una herramienta de cribado para inyecciones epidurales caudales. En su cohorte de pacientes, el diámetro medio del canal sacro en el hiato sacro fue de 5.3 ± 2 mm, y la distancia entre los cuernos sacros (bilateral) fue de 9.7 ± 1.9 mm. Chen et al. también identificaron que características ecográficas como un hiato sacro cerrado y un diámetro sacro de alrededor de 1.5 mm tienen una mayor probabilidad de fracaso de la inyección epidural caudal. Con base en los datos publicados, se puede concluir que la ecografía, a pesar de sus limitaciones, puede ser útil como herramienta complementaria para la colocación de la aguja epidural caudal y tiene el potencial de mejorar los resultados técnicos y minimizar las tasas de fracaso y la exposición a la radiación en el contexto del dolor crónico, por lo que merece una mayor investigación en el futuro.
Fig.5 Sonograma transversal del sacro a nivel del hiato sacro. Obsérvense los dos cuernos sacros y el ligamento sacrococcígeo hiperecogénico que se extiende entre los dos cuernos sacros. El espacio hipoecoico entre el ligamento sacrococcígeo y la superficie posterior del sacro es el hiato sacro. (Reproducido con permiso de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Ultrasonido inverso Ilustración de la figura 5.
Fig.6 Sonograma sagital del sacro a nivel del hiato sacro. Obsérvese el ligamento sacrococcígeo hiperecoico que se extiende desde el sacro hasta el cóccix y la sombra acústica del sacro que oscurece completamente el canal sacro. (Reproducido con permiso de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig. 12 Sonograma sagital del sacro a nivel del hiato sacro durante una inyección epidural caudal guiada por ultrasonido en tiempo real. Obsérvese el ligamento sacrococcígeo hiperecoico y la aguja de bloqueo que se ha insertado en el plano (en el plano) del haz de ultrasonido. La imagen en el recuadro muestra la posición y orientación del transductor y la dirección en la que se inserta la aguja del bloque. (Reproducido con autorización de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
11. INYECCIÓN EPIDURAL LUMBAR
Durante el acceso epidural lumbar, la ecografía puede utilizarse para visualizar la anatomía espinal subyacente o para guiar la aguja en tiempo real. Como se describió anteriormente, la guía ecográfica en tiempo real para el acceso epidural se realiza mediante una técnica con dos operadores o con un solo operador. En la primera técnica, descrita por Grau et al. para la anestesia epidural espinal combinada, el primer operador realiza la ecografía a través del eje paramediano, mientras que el segundo operador realiza el acceso epidural a través de la línea media utilizando la técnica tradicional de "pérdida de resistencia". Grau et al. lograron visualizar el avance de la aguja en todos sus casos, a pesar de que el eje de la ecografía y la inserción de la aguja eran diferentes. Además, también pudieron visualizar la punción dural en todos sus pacientes y la protrusión dural en algunos casos durante la punción espinal con aguja a través de aguja. Recientemente, hemos descrito el uso exitoso de la guía ecográfica en tiempo real junto con la pérdida de resistencia a la solución salina para el acceso epidural paramediano, realizado por un solo operador, con la aguja epidural insertada en el plano del haz ecográfico. Como resultado, es posible visualizar la aguja que avanza en tiempo real hasta que se observa que se engancha en el ligamento amarillo (Figura 13). Pudimos eludir la necesidad de un segundo operador (manos adicionales) para realizar la LOR mediante el uso de la jeringa Episure™ AutoDetect™ (Indigo Orb, Inc., Irvine, CA), que es una nueva jeringa LOR con una resorte de compresión que aplica una presión constante sobre el émbolo (Figura 14(recuadro). También pudimos demostrar cambios objetivos dentro del canal espinal, a la altura de la inserción de la aguja, inmediatamente después de la pérdida de resistencia a la solución salina en la mayoría (>50%) de nuestros pacientes. El desplazamiento anterior de la duramadre posterior y el ensanchamiento del espacio epidural posterior fueron los cambios visualizados con mayor frecuencia dentro del canal espinal, pero también se observó compresión del saco tecal en algunos pacientes. (Fig.14)Estos son signos objetivos de una correcta inyección epidural y se han descrito previamente en niños. Los cambios neuroaxiales que se producen dentro del canal espinal tras la pérdida de resistencia a la solución salina pueden tener relevancia clínica y se analizan en detalle en nuestro informe. A pesar de nuestro éxito con el acceso epidural guiado por ecografía en tiempo real, hasta la fecha no hemos podido visualizar un catéter epidural permanente en adultos. Sin embargo, hemos observado ocasionalmente cambios dentro del canal espinal, como el desplazamiento anterior de la duramadre posterior y el ensanchamiento del espacio epidural posterior, tras la inyección de un bolo epidural a través del catéter. Estos son marcadores indirectos de la ubicación de la punta del catéter y de valor limitado en la práctica clínica. Nuestras observaciones concuerdan con la experiencia de Grau y pueden estar relacionadas con el pequeño diámetro y la escasa ecogenicidad de los catéteres epidurales convencionales que se utilizan actualmente. Es necesario desarrollar nuevos diseños de catéteres epidurales con ecogenicidad mejorada.
Fig. 13 Ecografía sagital oblicua paramediana de la columna lumbar durante un acceso epidural paramediano guiado por ultrasonido en tiempo real. La punta de la aguja de Tuohy (flechas blancas cortas) se ve incrustada en el ligamento amarillo. La imagen del recuadro muestra la posición y orientación del transductor y la dirección en la que se inserta la aguja Tuohy (en el plano) durante el acceso epidural. LCR líquido cefalorraquídeo. (Reproducido con autorización de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig. 14 Ecografía sagital oblicua paramediana de la columna lumbar que muestra los cambios ecográficos dentro del canal espinal después de la "pérdida de resistencia" a la solución salina. Obsérvese el desplazamiento anterior de la duramadre posterior, el ensanchamiento del espacio epidural posterior y la compresión del saco tecal. Las raíces nerviosas de la cauda equina ahora también se visualizan mejor dentro del saco tecal comprimido en este paciente. La imagen en el recuadro muestra cómo se usó la jeringa Episure™ AutoDetect™ para eludir la necesidad de una tercera mano para la "pérdida de resistencia". (Reproducido con permiso de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
12. INYECCIÓN EPIDURAL TORÁCICA
No hay datos publicados sobre bloqueos epidurales torácicos USG. Esto puede deberse a la mala visibilidad ecográfica de las estructuras neuroaxiales en la región torácica (consulte arriba) y las dificultades técnicas asociadas. Sin embargo, a pesar de la estrecha ventana acústica, la lámina, el espacio interlaminar y la duramadre posterior se visualizan consistentemente utilizando el eje paramediano.Figura 11). El espacio epidural es más difícil de delimitar, pero también se visualiza mejor en una exploración paramediana (Figura 11). Como resultado, el autor ha estado utilizando una técnica asistida por ultrasonido para realizar cateterismo epidural torácico a través de la ventana paramediana. En este enfoque, el paciente se coloca en posición sentada y se realiza una exploración sagital oblicua paramediana (PMOS) en el nivel torácico deseado con el marcador de orientación del transductor dirigido cranealmente (Figura 15). Bajo estrictas precauciones asépticas (descritas anteriormente), la aguja Tuohy se inserta a través del eje paramediano en tiempo real y en el plano del haz de ultrasonido (Figura 15). La aguja se avanza constantemente hasta que se ve que entra en contacto con la lámina o entra en el espacio interlaminar. Dado que la lámina es relativamente superficial en la región torácica, es posible visualizar el avance de la aguja de Tuohy en tiempo real (Figura 15). Una vez que la punta de la aguja de Tuohy está en contacto con la lámina o en el espacio interlaminar, el autor coloca el transductor de ultrasonido y utiliza la técnica tradicional de pérdida de resistencia a la solución salina para acceder al espacio epidural. La experiencia preliminar con este enfoque indica que la ecografía puede mejorar la probabilidad de acceso epidural torácico en el primer intento. La investigación que compara la técnica asistida por EE. UU. descrita anteriormente con el enfoque tradicional está planificada en la institución del autor.
Fig.11 Sonograma sagital oblicuo paramediano de la columna torácica media. Obsérvese la estrecha ventana acústica a través de la cual son visibles la duramadre posterior y el complejo anterior. La imagen en el recuadro muestra una ecografía sagital de la columna torácica del maniquí de columna a base de agua. Espacio interlaminar ILS.
(Reproducido con permiso de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig. 15 Ecografía sagital oblicua paramediana de la columna torácica durante un acceso epidural paramediano asistido por ultrasonido. La aguja de Tuohy (flechas blancas cortas) se ha insertado en el plano del haz de ultrasonido, y su punta se ve en el espacio interlaminar. La imagen en el recuadro muestra al paciente sentado y cómo se coloca y orienta el transductor. Tenga en cuenta también la dirección en la que se inserta la aguja Tuohy (en el plano) durante el acceso epidural paramediano. ESM músculo erector de la columna. (Reproducido con permiso de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
13. INYECCIÓN ESPINAL
Hay datos muy limitados en la literatura de anestesia o medicina del dolor sobre el uso de la ecografía para inyecciones espinales (intratecales) aunque se ha demostrado que es útil para punciones lumbares por radiólogos y médicos de urgencias. La mayoría de los datos son en forma de informes de casos. Yeo y French, en 1999, fueron los primeros en describir el uso exitoso de la ecografía para ayudar a la inyección espinal en un paciente con anatomía espinal anormal. Usaron la ecografía para localizar la línea media vertebral en una parturienta con escoliosis severa con barras de Harrington in situ. Yamauchi et al. describen el uso de la ecografía para previsualizar la anatomía neuroaxial y medir la distancia de la piel a la duramadre en un paciente postlaminectomía antes de que se realizara la inyección intratecal bajo guía de rayos X. Costello y Balki usaron la ecografía para facilitar la inyección espinal localizando la posición del espacio L5/S1 en una parturienta con poliomielitis e instrumentación previa de la columna con barras de Harrington. Prasad et al. Se ha descrito el uso de ultrasonido para asistir en la inyección espinal en un paciente con obesidad, escoliosis y múltiples cirugías previas de espalda con instrumentación. Más recientemente, Chin et al. han descrito la anestesia espinal guiada por ultrasonido en tiempo real en dos pacientes con anatomía espinal anormal (uno tenía escoliosis lumbar y el otro se había sometido a una cirugía de fusión espinal a nivel L23).
14. LA PRUEBA
Actualmente, existen datos limitados sobre los resultados del uso de la ecografía para la biopsia con aguja gruesa (BAG). La mayoría de los datos provienen de su uso en la región lumbar, con datos limitados de la región torácica. La mayoría de los estudios realizados hasta la fecha han evaluado la utilidad de realizar una ecografía previa a la punción o una ecografía de localización. Esta ecografía permite identificar la línea media y determinar con precisión el espacio intervertebral para la inserción de la aguja, lo cual resulta útil en pacientes en quienes las referencias anatómicas son difíciles de palpar, como en aquellos con obesidad, edema en la espalda o anatomía anormal (escoliosis, cirugía postlaminectomía o instrumentación espinal). También permite al operador visualizar la anatomía neuroaxial, identificar anomalías espinales asintomáticas, como en la espina bífida, predecir con precisión la profundidad del espacio epidural, incluso en pacientes obesos, identificar defectos ligamentosos y determinar el sitio y la trayectoria óptimos para la inserción de la aguja. La evidencia acumulada sugiere que cuando se realiza una ecografía antes de la punción epidural, mejora la tasa de éxito del acceso epidural en el primer intento, reduce el número de intentos de punción o la necesidad de puncionar en múltiples niveles, y también mejora la comodidad de la paciente durante el procedimiento. Los datos preliminares sugieren que esto también podría ser cierto en pacientes con un acceso epidural presuntamente difícil, como aquellos con antecedentes de acceso epidural difícil, obesidad y cifosis o escoliosis de la columna lumbar. Cuando se utiliza para la anestesia epidural obstétrica, también mejora la calidad de la analgesia, reduce los efectos secundarios y mejora la satisfacción de la paciente. También hay datos que demuestran que una ecografía de localización mejora la curva de aprendizaje de los bloqueos epidurales en parturientas. Actualmente, existen muy pocos datos que evalúen la guía ecográfica en tiempo real para el acceso epidural, pero los resultados preliminares indican que también mejora los resultados técnicos. La investigación en esta área está en curso en la institución del autor.
15. EDUCACIÓN Y FORMACIÓN
Aprender las técnicas de biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía (USG CNB) requiere tiempo y paciencia. Según la experiencia del autor, independientemente de la técnica empleada, la USG CNB, y en particular la USG CNB en tiempo real, son técnicas avanzadas y, con diferencia, las intervenciones ecográficas más difíciles. Además, exige un alto grado de destreza manual, coordinación ojo-mano y la capacidad de transformar información bidimensional en una imagen tridimensional. Por lo tanto, antes de intentar realizar una USG CNB, el operador debe tener un sólido conocimiento de los fundamentos de la ecografía, estar familiarizado con la ecografía espinal y la sonoanatomía, y poseer las habilidades de intervención necesarias. Es recomendable comenzar asistiendo a un curso o taller específico para este fin, donde se puedan aprender las técnicas básicas de exploración, la sonoanatomía espinal y las habilidades de intervención requeridas. También se puede adquirir experiencia adicional en ecografía espinal mediante la participación de voluntarios. Parece que los anestesiólogos sin experiencia previa en el uso de la ecografía para el bloqueo neuroaxial central (BNC) requieren más que lo siguiente: leer material educativo publicado, asistir a un taller teórico y práctico, y realizar 20 ecografías supervisadas para adquirir competencia en la evaluación ecográfica de la columna lumbar. Actualmente existen muy pocos modelos (fantasmas) para practicar intervenciones neuroaxiales centrales guiadas por ecografía. El grupo de autores ha estado utilizando cerdos anestesiados y, más recientemente, un modelo de cadáver de cerdo para adquirir las habilidades necesarias para dichas intervenciones. Una vez adquiridas las habilidades básicas, lo mejor es comenzar realizando inyecciones espinales guiadas por ecografía, bajo supervisión, antes de pasar a realizar epidurales. Las epidurales guiadas por ecografía en tiempo real pueden ser técnicamente exigentes incluso para un operador experimentado. Si no hay experiencia en BNC guiado por ecografía a nivel local, es recomendable visitar un centro donde se practiquen dichas intervenciones. Actualmente, tampoco se sabe cuántas intervenciones de este tipo se necesitan para alcanzar la competencia necesaria para realizar un BNC guiado por ecografía en tiempo real. Se justifica una mayor investigación en este campo.
16. CONCLUSIÓN
USG CNB es una alternativa prometedora a las técnicas tradicionales basadas en puntos de referencia. No es invasivo, es seguro y fácil de usar y se puede realizar rápidamente. Tampoco implica exposición a la radiación, proporciona imágenes en tiempo real y está libre de efectos adversos. Con las mejoras recientes en la tecnología de ultrasonido y las capacidades de procesamiento de imágenes de las máquinas de ecografía, hoy en día es posible visualizar estructuras neuroaxiales mediante ecografía, y esto ha mejorado significativamente nuestra comprensión de la sonoanatomía espinal. La ecografía se ha utilizado para ayudar o guiar la CNB en las regiones sacra, lumbar y torácica. La mayoría de los datos de resultados provienen de su aplicación en la región lumbar y hay datos limitados sobre su uso en la región torácica. Una exploración previa a la punción (exploración) le permite al operador obtener una vista previa de la anatomía de la columna, identificar la línea media, predecir con precisión la profundidad del espacio epidural, identificar cualquier deformidad de rotación en la columna y determinar el sitio y la trayectoria óptimos para la inserción de la aguja. La ecografía cuando se utiliza durante la CNB también mejora la tasa de éxito del acceso epidural en el primer intento, reduce el número de intentos de punción o la necesidad de puncionar varios niveles y también mejora la comodidad del paciente durante el procedimiento. Lo mismo puede aplicarse también en pacientes con acceso epidural presuntamente difícil y columna vertebral difícil. Es una excelente herramienta didáctica para demostrar la anatomía de la columna y mejora la curva de aprendizaje de los bloqueos epidurales en parturientas. La ecografía también ayuda a realizar CNB en pacientes que en el pasado pueden haber sido considerados inadecuados para tales procedimientos, por ejemplo, en aquellos con anatomía espinal anormal. Sin embargo, la orientación de EE. UU. para CNB aún está en pañales y la evidencia que respalda su uso es escasa. También hay escasez de datos sobre el uso de la ecografía para la CNB en la medicina del dolor. El autor prevé que a medida que la tecnología de ultrasonido continúe mejorando y que más anestesiólogos y médicos del dolor adopten esta tecnología y adquieran las habilidades necesarias para realizar intervenciones de USG, la USG CNB sin duda se generalizará y puede convertirse en el estándar de atención en el futuro.
Actualizaciones clínicas
Van den Broek y otros (Medicamento para el dolor Reg Anesth, 2025) realizó un ensayo multicéntrico, aleatorizado, abierto de no inferioridad (n=90) que comparó el bloqueo continuo del plano erector espinal (ESP) (bupivacaína al 0.125% a 5 ml/h con bolos cada 3 horas) con la analgesia epidural torácica (TEA) después de VATS, demostrando puntuaciones de Quality of Recovery-15 no inferiores en los días 0 a 2 del postoperatorio. La TEA proporcionó puntuaciones de dolor más bajas en reposo en el DPO 0 (mediana 1 vs. 3; P=0.01) y redujo el uso de opioides de rescate (0 mg vs. 8 mg en el DPO 1; P<0.001), pero se asoció con tasas significativamente más altas de prurito (37% vs. 2%) y cateterismo urinario (70% vs. 21%). La duración total de la estancia y la movilización fueron similares, lo que respalda el ESP continuo como una alternativa menos invasiva a la TEA con menos efectos secundarios pero requerimientos de opioides tempranos ligeramente más altos.
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Singh y otros (Medicamento para el dolor Reg AnesthEn un estudio realizado en 2025, se evaluó prospectivamente a 60 pacientes sometidos a inyección epidural lumbar de esteroides. Se observó que las mediciones de profundidad epidural basadas en resonancia magnética (RM) coincidían estrechamente con la profundidad de pérdida de resistencia clínica (CLORD), con una diferencia media de –0.2 cm y una alta fiabilidad (ICC 0.85), superando a la ecografía. Por el contrario, la ecografía subestimó la profundidad tanto en las vistas transversales (–0.98 cm) como en las oblicuas parasagitales (–0.79 cm), con una mayor imprecisión en pacientes con un IMC >30. Estos hallazgos respaldan la RM como la herramienta de planificación preoperatoria más precisa cuando está disponible, mientras que la ecografía sigue siendo una alternativa práctica en el punto de atención a pesar de la subestimación sistemática de la verdadera profundidad epidural.
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Coleman y otros (Medicamento para el dolor Reg AnesthUn estudio de mejora de la calidad de la artroplastia total de articulación ambulatoria (2024) informó que la transición de bupivacaína intratecal a mepivacaína redujo la estancia media en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) en más de una hora (5.33 frente a 4.03 horas), pero aumentó significativamente el dolor postoperatorio temprano y los requerimientos de opioides. Los pacientes que recibieron mepivacaína tuvieron puntuaciones máximas de dolor en la UCPA más altas (6.29 frente a 3.41) y casi el doble de consumo de opioides perioperatorios (22.5 mg frente a 11.4 mg OMME), sin diferencias en la conversión a anestesia general, ingreso nocturno o complicaciones. Estos hallazgos resaltan una compensación entre la mejora de la eficiencia del alta y el aumento de la carga analgésica temprana al adoptar anestesia espinal de acción más corta para la artroplastia total de articulación ambulatoria.
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Hagenaars y otros (Medicamento para el dolor Reg AnesthEn 2024, se analizaron tomografías computarizadas sagitales medias para cuantificar los cambios relacionados con la edad en la anatomía espinal y se encontró que el Índice de Accesibilidad Espinal (SAI), una medida del espacio de maniobra de la aguja para la punción neuroaxial de la línea media, disminuye significativamente con la edad, y los pacientes ≥80 años mostraron espacios interespinosos marcadamente más estrechos e irregulares. A pesar de que los puntos y ángulos de inserción genéricos óptimos se conservaron en todos los grupos de edad, los pacientes mayores exhibieron mayor calcificación, osificación y pseudoarticulación de ligamentos, particularmente en la columna lumbar, lo que podría limitar el acceso a la línea media. Estos hallazgos respaldan una mayor consideración de los abordajes paramedianos y la guía ecográfica complementaria en pacientes ancianos para mitigar la dificultad técnica y mejorar las tasas de éxito neuroaxial.
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