Un nuevo consenso internacional redefine el manejo perioperatorio de los inhibidores de SGLT2.

La Sociedad para la Evaluación Perioperatoria y la Mejora de la Calidad (SPAQI) ha publicado una importante declaración de consenso multidisciplinaria que cuestiona la estrategia tradicional de "talla única" para el manejo perioperatorio de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (inhibidores de SGLT2).

Publicado en el British Journal of Anaesthesia, el consenso propone un enfoque individualizado, basado en el riesgo, que equilibra el riesgo de cetoacidosis diabética euglucémica (eDKA) frente a los beneficios cardiovasculares y renales cada vez más reconocidos de continuar con los inhibidores de SGLT2 en pacientes quirúrgicos seleccionados.

Dado que los inhibidores de SGLT2 ahora se prescriben de forma rutinaria no solo para el tipo 2 diabetes Pero también en el caso de la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal crónica, los profesionales clínicos perioperatorios están atendiendo a un número cada vez mayor de pacientes que reciben estos medicamentos.

¿Qué son los inhibidores de SGLT2?

Los inhibidores de SGLT2 reducen la reabsorción renal de glucosa en el túbulo proximal, produciendo glucosuria a la vez que promueven la natriuresis y una diuresis osmótica leve.

Los agentes comunes incluyen:

• Empagliflozina (Jardiance)
• Dapagliflozina (Farxiga)
• Canagliflozin (Invokana)
• Ertugliflozina (Steglatro)
• Bexagliflozina (Brenzavvy)
• Sotagliflozina (Inpefa)

Aunque originalmente se desarrollaron para el control glucémico en la diabetes tipo 2, estos medicamentos ahora tienen indicaciones establecidas para:

• Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
• Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada
• Enfermedad renal crónica
• Reducción del riesgo cardiovascular en pacientes seleccionados

Estas indicaciones cada vez más amplias han complicado la toma de decisiones perioperatorias, ya que muchos pacientes que toman inhibidores de SGLT2 ya no tienen diabetes.

Por qué el manejo perioperatorio sigue siendo controvertido

Las recomendaciones actuales de la FDA aconsejan suspender la mayoría de los inhibidores de SGLT2 tres días antes de la cirugía (cuatro días en el caso de la ertugliflozina), independientemente de la indicación.

Sin embargo, el panel SPAQI argumenta que esta recomendación universal puede interrumpir innecesariamente terapias que protegen contra:

• Lesión renal aguda
• Descompensación de la insuficiencia cardíaca
• Eventos cardiovasculares adversos mayores
• Mortalidad

Por el contrario, continuar la terapia en pacientes inadecuados aumenta el riesgo de cetoacidosis diabética euglucémica, una complicación potencialmente mortal que puede ocurrir a pesar de tener concentraciones normales de glucosa en sangre.

¿Qué es la cetoacidosis diabética euglucémica?

A diferencia de la cetoacidosis diabética clásica, los pacientes con cetoacidosis diabética temprana suelen presentar:

• Glucemia inferior a 200 mg/dL
• Cetonas séricas elevadas
• Acidosis metabólica
• Aumento de la brecha aniónica

Debido a la ausencia o la levedad de la hiperglucemia, el diagnóstico puede retrasarse.

Los síntomas típicos incluyen:

• Náuseas
• Vómitos
• El dolor abdominal
• Fatiga
• Taquipnea
• Estado mental alterado

El consenso subraya que los médicos deben mantener un alto índice de sospecha tras la cirugía, especialmente en pacientes con diabetes que continúan tomando inhibidores de SGLT2.

¿Qué pacientes presentan mayor riesgo?

Factores relacionados con la diabetes

• Diabetes tipo 2
• Control glucémico deficiente (HbA1c >8%)
• Cetoacidosis diabética previa
• Terapia de insulina
• Reducción u omisión de la insulina

Factores dietéticos

• Dietas cetogénicas
• Dietas muy bajas en carbohidratos
• Dietas para cirugía bariátrica
• Ayuno prolongado
• Deshidratación

Factores quirúrgicos

• Cirugía cardíaca
• Cirugía mayor no cardíaca
• Cirugía bariátrica
• Cirugía de emergencia
• Ayuno postoperatorio prolongado

Los pacientes sin diabetes que reciben inhibidores de SGLT2 para la insuficiencia cardíaca o la enfermedad renal crónica parecen tener un riesgo sustancialmente menor de cetoacidosis diabética perioperatoria.

El cambio más importante: la gestión perioperatoria personalizada.

Quizás el mensaje más importante del consenso sea que el manejo perioperatorio debe depender de:

• Por qué el paciente está tomando el medicamento
• Si hay presencia de diabetes
• Procedimiento quirúrgico planificado
• Duración prevista del ayuno
• Presencia de insuficiencia cardíaca
• Presencia de enfermedad renal crónica
• Modificaciones dietéticas planificadas

En lugar de interrumpir universalmente el tratamiento, el panel recomienda una toma de decisiones individualizada.

¿Cuándo se debe continuar el tratamiento con inhibidores de SGLT2?

El consenso recomienda continuar la terapia en varias situaciones.

Algunos ejemplos son:

• Procedimientos quirúrgicos menores
• Procedimientos ambulatorios cortos
• Pacientes sin diabetes sometidos a la mayoría de las cirugías
• Pacientes con insuficiencia cardíaca sometidos a cirugía cardíaca
• Pacientes con enfermedad renal crónica sometidos a múltiples procedimientos
• Se espera que los pacientes reanuden la ingesta de carbohidratos lo antes posible.

Estas recomendaciones reflejan la creciente evidencia que respalda la preservación de los beneficios cardiovasculares y renales durante el período perioperatorio.

¿Cuándo se debe interrumpir la terapia?

El panel recomienda suspender los inhibidores de SGLT2 antes de:

• Cirugía mayor con ayuno postoperatorio prolongado.
• Cirugía cardíaca en pacientes con diabetes pero sin insuficiencia cardíaca ni enfermedad renal crónica.
• Cirugía bariátrica
• Inicio de dietas cetogénicas prolongadas o muy bajas en carbohidratos.

Se recomienda interrumpir el tratamiento:

• Tres días antes de la cirugía
• Cuatro días para ertugliflozina

Por lo general, la medicación solo debe reiniciarse una vez que se haya reanudado la ingesta oral normal.

La cirugía cardíaca merece especial atención.

La cirugía cardíaca conlleva uno de los riesgos más elevados de cetoacidosis diabética posoperatoria.

Sin embargo, estos pacientes también pueden obtener el mayor beneficio al continuar con los inhibidores de SGLT2 porque los estudios sugieren reducciones en:

• Lesión renal aguda
• lesión miocárdica
• Complicaciones cardiovasculares

Por lo tanto, el panel SPAQI recomienda:

• Continuar el tratamiento en pacientes seleccionados con diabetes, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica.
• Monitorización perioperatoria intensiva
• Uso temprano de dextrosa e insulina cuando sea apropiado.
• Evaluación postoperatoria frecuente para detectar cetoacidosis

Esto representa una de las desviaciones más significativas con respecto a las directrices anteriores.

La cirugía bariátrica sigue siendo de alto riesgo.

Los pacientes que se someten a cirugía bariátrica son únicos porque a menudo siguen dietas cetogénicas o muy bajas en carbohidratos durante varias semanas antes de la operación.

La combinación de:

• Restricción de carbohidratos
• Estrés quirúrgico
• Ingesta calórica reducida
• Continuación del tratamiento con inhibidores de SGLT2

crea un entorno ideal para la cetosis y la cetoacidosis diabética extracorpórea.

Por este motivo, el panel recomienda suspender los inhibidores de SGLT2 al inicio de la dieta bariátrica, en lugar de hacerlo inmediatamente antes de la cirugía.

Nuevas recomendaciones para la monitorización perioperatoria

No es necesario realizar un seguimiento rutinario de laboratorio a todos los pacientes.

En cambio, la vigilancia debería centrarse en las personas de mayor riesgo.

Las pruebas recomendadas incluyen:

• β-hidroxibutirato sérico
• Análisis de gases en sangre
• bicarbonato sérico
• Anión gap
• Glucosa en sangre

Un intervalo aniónico normal hace improbable la presencia de cetoacidosis diabética extrasistémica clínicamente significativa, mientras que un intervalo aniónico elevado debería motivar la realización de pruebas de cetonas.

¿En qué se diferencia esto de las directrices anteriores?

Las recomendaciones anteriores se centraban principalmente en prevenir la cetoacidosis diabética sostenida mediante la interrupción rutinaria del tratamiento.

El consenso SPAQI considera, en cambio:

• Estado de la diabetes
• Complejidad quirúrgica
• Duración del ayuno
• Indicaciones cardiovasculares
• Enfermedad del riñón
• riesgo individual del paciente

Este enfoque más matizado reconoce que no iniciar la terapia no siempre produce el mejor resultado general.

Implicaciones clínicas

El consenso puede influir en varias áreas de la práctica perioperatoria.

Los posibles cambios incluyen:

• Planificación de medicamentos más individualizada
• Mayor colaboración entre anestesiólogos, cirujanos, endocrinólogos, cardiólogos y nefrólogos.
• Mayor monitorización de cetonas en el periodo perioperatorio
• Mayor énfasis en la ingesta de carbohidratos y la hidratación.
• Mejor preservación de las terapias para la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal.

Las recomendaciones también refuerzan la importancia de educar a los pacientes sobre los síntomas de la cetoacidosis diabética prolongada tras el alta hospitalaria.

En pocas palabras

El consenso multidisciplinario SPAQI 2026 representa una evolución significativa en la atención perioperatoria de pacientes que toman inhibidores de SGLT2. En lugar de recomendar la interrupción universal preoperatoria, la guía aboga por una estrategia personalizada que sopesa el riesgo de cetoacidosis diabética euglucémica frente a los beneficios cardiovasculares y renales comprobados de estos medicamentos. Al incorporar el estado diabético, la complejidad quirúrgica, el ayuno previsto y la insuficiencia cardíaca o la enfermedad renal crónica concomitantes en la planificación perioperatoria, los médicos pueden tomar decisiones más informadas que optimicen tanto la seguridad como los resultados a largo plazo. Si bien se necesitan más ensayos prospectivos, este consenso proporciona el marco más completo y estratificado por riesgo hasta la fecha para el manejo de los inhibidores de SGLT2 en torno a la cirugía.

Referencia: Oprea AD et al. Manejo perioperatorio de pacientes que toman inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2: Declaración de consenso multidisciplinaria de la Sociedad para la Evaluación y Mejora de la Calidad Perioperatoria (SPAQI). Br J Anaesth. 2026, 136: 1776, 1799.  

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