Presentación del caso

Un paciente varón de 48 años se presentó con dolor intenso localizado en la región torácica izquierda, compatible con neuralgia posherpética tras un episodio reciente de culebrilla que afectaba al dermatoma T6 izquierdo. El paciente no presentaba otros antecedentes médicos de interés. El dolor se describió como agudo, quemante y con un impacto significativo en las actividades diarias del paciente. Los medicamentos analgésicos convencionales proporcionaron un alivio limitado, lo que llevó a considerar un bloqueo de los nervios intercostales guiado por ecografía para el control del dolor específico.

Técnica de bloqueo nervioso

Se utilizó un transductor lineal de alta frecuencia para escanear la región torácica izquierda, enfocándose en los espacios intercostales. Las imágenes de ultrasonido en tiempo real permitieron identificar el espacio intercostal objetivo, las costillas y las estructuras neurovasculares subyacentes.

Bloqueo de nervios intercostales; posición del transductor y sonoanatomía. IMIM, músculo intercostal más interno; IIM, músculo intercostal interno; MIE, músculo intercostal externo.

A continuación, se insertó una aguja de calibre 25 en el plano para penetrar los músculos intercostales externos e internos. El punto final óptimo de la aguja objetivo es la ubicación justo debajo del músculo intercostal interno para garantizar que la punta de la aguja permanezca superficial a la pleura parietal. Luego, se inyectaron 4 mL de bupivacaína al 0.5% con epinefrina 1:300,000 en el surco intercostal alrededor del nervio intercostal. El procedimiento se repitió para espacios intercostales adicionales, dependiendo de la extensión del dolor y la respuesta del paciente.

Bloqueo de nervios intercostales; Anatomía de ultrasonido inverso con inserción de aguja en el plano y difusión del anestésico local (azul). IMIM, músculo intercostal más interno; IIM, músculo intercostal interno; MIE, músculo intercostal externo.

El resultado del paciente

Después del bloqueo del nervio intercostal guiado por ultrasonido, el paciente experimentó un alivio significativo del dolor en 30 minutos. El dolor agudo y ardiente se redujo a un dolor leve, lo que le permitió reanudar sus actividades normales. Durante los días siguientes, el dolor continuó disminuyendo y el paciente informó que mejoró el sueño y la funcionalidad general. No se observaron eventos adversos ni complicaciones. 

Bloqueo del nervio intercostal guiado por ecografía para el herpes zóster agudo: un enfoque prometedor para el alivio del dolor y la prevención de la NPH

El herpes zóster se caracteriza por una erupción vesicular dolorosa en forma de banda a lo largo de dermatomas específicos. Se produce por la reactivación del virus varicela-zóster, que permanece latente en los ganglios sensitivos tras la infección inicial por varicela. El herpes zóster es frecuente y afecta a entre el 20 % y el 30 % de la población, con una incidencia significativamente mayor en personas mayores de 50 años. Una de las complicaciones más difíciles de tratar del herpes zóster es la neuralgia postherpética (NPH) , definida como dolor que persiste durante más de 90 días después de la desaparición de la erupción. Si bien la NPH afecta a una menor proporción de pacientes jóvenes, se vuelve más común con la edad, llegando a afectar hasta al 20 % de las personas mayores de 80 años. A pesar de la disponibilidad de tratamientos para el herpes zóster agudo, la NPH sigue siendo difícil de prevenir y tratar, lo que convierte el manejo del dolor asociado al herpes zóster en un área de investigación fundamental.

Comprender el dolor agudo causado por el herpes zóster (ZAP)

El dolor agudo por herpes zóster se origina por la inflamación y el daño nervioso en los ganglios de la raíz dorsal y los nervios periféricos. Este dolor puede ser debilitante y duradero, y puede conducir a una sensibilización central, en la que el sistema nervioso se vuelve hipersensible a los estímulos. Si no se trata o se controla mal, el dolor agudo por herpes zóster puede progresar a NPH, lo que puede afectar significativamente la calidad de vida del paciente. El tratamiento estándar para el herpes zóster agudo implica terapia antiviral (TAV) destinada a reducir la replicación viral y minimizar la gravedad de la erupción. Sin embargo, la TAV por sí sola no proporciona un alivio significativo del dolor ni reduce eficazmente el riesgo de desarrollar NPH.

Un nuevo enfoque: bloqueos nerviosos guiados por ecografía

Los avances recientes en el tratamiento del dolor han introducido bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido, en particular los bloqueos de los nervios paravertebrales torácicos e intercostales, como posibles soluciones para el dolor agudo asociado al herpes zóster y la prevención de la neuralgia postherpética (NPH). El ensayo retrospectivo de casos y controles de Li et al. (2024) comparó la eficacia de estas dos técnicas de bloqueo nervioso combinadas con la terapia de bloqueo de la válvula aórtica (TAV) en pacientes con dolor agudo por herpes zóster. Este estudio tuvo como objetivo determinar qué método era más eficaz para controlar el dolor agudo y prevenir la progresión a la NPH.

Métodos

• En el ensayo participaron 128 pacientes con dolor de herpes zóster torácico de moderado a severo, divididos en tres grupos de tratamiento:
  • Grupo control: AVT solo.
  • Grupo TPVB: AVT combinado con bloqueo paravertebral torácico guiado por ecografía (TPVB).
  • Grupo ICNB: AVT combinado con bloqueo del nervio intercostal guiado por ecografía (ICNB).
• El criterio de valoración principal fue la carga de enfermedad relacionada con el herpes zóster durante 30 días, calculada a partir de la gravedad del dolor y la duración de los síntomas. 
• Los criterios de valoración secundarios incluyeron el tiempo del procedimiento, los requisitos de analgésicos de rescate, la incidencia de PHN y la calidad de vida relacionada con la salud.

Resultados

El bloqueo de los nervios paravertebrales torácicos y el bloqueo de los nervios intercostales demostraron resultados significativamente mejores que el bloqueo de los nervios paravertebrales torácicos solo en la reducción de la carga de enfermedad asociada con el herpes zóster. Estos son los resultados principales:

• Reducción del dolor: Ambas técnicas de bloqueo nervioso redujeron significativamente el dolor agudo del herpes zóster en comparación con el grupo de control. 
• Prevención de PHN: La incidencia de PHN fue significativamente menor en los grupos TPVB e ICNB en comparación con el grupo de control a los 90 días y 180 días. 
• Necesidades de analgésicos de rescate: los pacientes de los grupos TPVB e ICNB requirieron menos analgésicos de rescate que los del grupo de control, lo que confirma aún más la eficacia de los bloqueos nerviosos en el tratamiento del dolor.
• Mejoras en la calidad de vida: Ambos grupos de intervención informaron mejores puntuaciones en la evaluación en varios dominios, incluida la movilidad, el cuidado personal, el dolor/malestar y la ansiedad/depresión.

Ventajas del bloqueo del nervio intercostal 

Si bien tanto el bloqueo del nervio paravertebral torácico como el bloqueo del nervio intercostal fueron eficaces para reducir el dolor agudo del herpes zóster y prevenir la PHN, el bloqueo del nervio intercostal ofrece varias ventajas sobre el bloqueo del nervio paravertebral torácico, lo que lo convierte en una alternativa atractiva:

• Tiempo de procedimiento más corto: el procedimiento de bloqueo del nervio intercostal fue más rápido, con una duración promedio de 11.69 minutos en comparación con los 16.47 minutos del bloqueo del nervio paravertebral torácico. Este ahorro de tiempo es particularmente beneficioso en entornos clínicos con mucha actividad.
• Menos efectos secundarios: Los pacientes sometidos a bloqueo del nervio intercostal informaron menos efectos secundarios, particularmente durante la fase de punción. 
• Menor riesgo de complicaciones: El bloqueo del nervio intercostal se considera un procedimiento más seguro, con menor riesgo de complicaciones como neumotórax o punción intravascular debido a su abordaje más superficial y lateral.

Bloqueos nerviosos guiados por ecografía: ¿un nuevo estándar?

Los bloqueos de los nervios paravertebrales torácicos e intercostales se han revelado como intervenciones prometedoras para el manejo del dolor agudo asociado al herpes zóster y la reducción del riesgo de neuralgia postherpética (NPH). El uso de la guía ecográfica es fundamental, ya que permite la visualización en tiempo real de la aguja y las estructuras anatómicas circundantes, lo que garantiza una administración precisa del anestésico local y minimiza las complicaciones. Dado el menor tiempo de procedimiento, la menor incidencia de efectos secundarios y la eficacia comparable en la prevención de la NPH, el bloqueo del nervio intercostal se perfila como una alternativa preferida al bloqueo paravertebral torácico para pacientes con herpes zóster torácico.

Conclusión

El bloqueo de los nervios intercostales guiado por ecografía es una intervención práctica y eficaz para controlar el dolor agudo causado por el herpes zóster y reducir el riesgo de neuralgia posherpética. Con un tiempo de procedimiento más corto y una tasa de complicaciones menor que el bloqueo paravertebral torácico, el bloqueo de los nervios intercostales es una alternativa prometedora para los médicos que buscan optimizar el tratamiento del dolor en pacientes con herpes zóster.

Para obtener información más detallada, consulte el artículo completo en The Korean Journal of Pain.

Li X, Yuan R, Yang Y, Qin Z, Fu R. Evaluación del bloqueo del nervio intercostal guiado por ecografía para el herpes zóster agudo y su posible profilaxis para la neuralgia posherpética: un ensayo retrospectivo y de casos y controles. Korean J Pain. 2024;37(4):343-353. doi:10.3344/kjp.24111

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