Introducción

Una nueva revisión publicada en Current Opinion in Anaesthesiology por Klaschik et al. destaca la creciente importancia de la evaluación y el manejo de la fragilidad en la medicina perioperatoria moderna. A medida que la población mundial envejece, los hospitales atienden a un número cada vez mayor de adultos mayores sometidos a procedimientos quirúrgicos. Si bien la edad cronológica se ha considerado tradicionalmente un factor de riesgo importante en la cirugía, la medicina perioperatoria moderna se centra cada vez más en un concepto más importante: la fragilidad.

La fragilidad es un síndrome clínico multidimensional caracterizado por una menor reserva fisiológica, una menor resiliencia, un deterioro funcional y una mayor vulnerabilidad a factores estresantes como la cirugía y la anestesia. A diferencia de la edad por sí sola, la fragilidad refleja la reserva biológica del paciente y su capacidad para recuperarse del estrés quirúrgico.

Evidencia reciente muestra que la fragilidad está fuertemente asociada con:

• Aumento de las complicaciones postoperatorias
• Tasas de mortalidad más altas
• Estancias hospitalarias más largas
• Mayor riesgo de delirio posoperatorio
• Deterioro funcional después de la cirugía
• Aumento del uso de la atención sanitaria

En consecuencia, la evaluación de la fragilidad se está convirtiendo en un componente central de la evaluación del riesgo perioperatorio y la planificación anestésica.

¿Qué es la fragilidad?

La fragilidad no es simplemente una consecuencia del envejecimiento. Muchos adultos mayores se mantienen robustos e independientes, mientras que otros experimentan una importante vulnerabilidad fisiológica.

La afección se caracteriza por:

• Fuerza muscular reducida
• Disminución de la movilidad.
• Niveles de energía más bajos
• Independencia funcional deteriorada
• Mayor susceptibilidad a las enfermedades y al estrés.

La fragilidad se diferencia de las enfermedades individuales porque refleja el deterioro acumulativo de múltiples sistemas fisiológicos. Un paciente frágil puede tener dificultades para mantener la homeostasis al exponerse a traumatismos quirúrgicos, anestesia, infecciones o hemorragias.

Los estudios citados en la revisión demuestran que los pacientes frágiles tienen entre tres y cinco veces más probabilidades de sufrir mortalidad postoperatoria a los 30 días en comparación con los pacientes no frágiles.

Por qué la fragilidad importa en la anestesia

La anestesia impone exigencias fisiológicas considerables al organismo.

Durante la cirugía, los pacientes pueden experimentar:

• Fluctuaciones hemodinámicas
• Pérdida de sangre
• Cambios de temperatura
• Respuestas inflamatorias
• Problemas respiratorios
• Estrés metabólico

Las personas frágiles poseen una reserva fisiológica limitada, lo que dificulta la compensación ante estas tensiones.

La revisión destaca que la fragilidad sigue siendo un predictor independiente de resultados adversos incluso después de ajustar por:

• Edad
• Estado de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA)
• Comorbilidades
• Complejidad quirúrgica

Esto significa que la fragilidad en sí misma proporciona información pronóstica única que no puede ser captada únicamente por las herramientas tradicionales de evaluación de riesgos.

Escala de fragilidad clínica: la herramienta de evaluación preferida

La Escala de Fragilidad Clínica (EFC) es una herramienta de nueve puntos ampliamente utilizada que ayuda a los médicos a evaluar el estado general de salud, la independencia y la vulnerabilidad del paciente. La Sociedad Europea de Anestesiología y Cuidados Intensivos recomienda la EFC como una herramienta de cribado práctica para la evaluación de la fragilidad en el periodo perioperatorio.

Los pacientes con puntuaciones más altas en la escala CFS presentan un riesgo significativamente mayor de complicaciones postoperatorias, hospitalización prolongada, delirio postoperatorio y mortalidad. La evaluación de la fragilidad mediante la escala CFS puede ayudar a los médicos a identificar a los pacientes de alto riesgo e implementar estrategias de optimización específicas antes de la cirugía.

Prehabilitación: preparación de pacientes frágiles para la cirugía

Uno de los avances más prometedores en medicina perioperatoria es la prehabilitación.

El concepto se suele describir como: cuanto mejor entra, mejor sale.

El objetivo es mejorar la reserva funcional del paciente antes de la cirugía, lo que permite una mejor recuperación posterior.

Componentes de la prehabilitación

Un programa integral de prehabilitación puede incluir:

• entrenamiento de ejercicio físico
• Optimización nutricional
• Entrenamiento de los músculos respiratorios
• Apoyo psicológico
• Dejar de fumar
• Estrategias para la reducción del consumo de alcohol

Diversos estudios sugieren que los pacientes frágiles y sarcopénicos pueden obtener beneficios significativos de programas estructurados de ejercicio y nutrición preoperatorios.

Optimización nutricional

La desnutrición y la sarcopenia son factores que contribuyen significativamente a los malos resultados quirúrgicos.

Las intervenciones nutricionales importantes incluyen:

• Detección temprana de la desnutrición
• Aumento de la ingesta de proteínas.
• Apoyo calórico adecuado
• Suplementación nutricional oral cuando esté indicada.
• Terapia nutricional médica para pacientes de alto riesgo

Evaluación preoperatoria integral

Los pacientes frágiles requieren más que una evaluación preoperatoria rutinaria.

• Historial médico detallado
• Evaluación funcional
• Detección de fragilidad
• Revisión de medicación
• Evaluación del estado cognitivo
• Toma de decisiones compartida con los pacientes y sus familias.

Objetivos clave de optimización

Antes de la cirugía, los médicos deben abordar lo siguiente:

• Anemia
• La insuficiencia cardíaca
• enfermedad respiratoria crónica
• Polifarmacia
• Medicamentos delirogénicos
• Las deficiencias nutricionales

La polifarmacia merece especial atención, ya que muchos adultos mayores toman varios medicamentos que pueden interactuar con los anestésicos o aumentar el riesgo de delirio.

Prevención del delirio postoperatorio

El delirio postoperatorio es una de las complicaciones más graves que afectan a los pacientes quirúrgicos frágiles.

La afección puede presentarse de la siguiente manera:

• Confusión
• Desorientación
• Agitación
• Alucinaciones
• Conciencia reducida
• El deterioro cognitivo

Los pacientes mayores de 85 años corren un riesgo especialmente elevado.

Estrategias de prevención eficaces

Las intervenciones basadas en la evidencia incluyen:

• Mantener la orientación
• Garantizar un sueño adecuado
• Movilización temprana
• Hidratación adecuada
• Soporte nutricional
• Uso de audífonos y gafas
• Participación familiar en el cuidado

Evitar los medicamentos con fuertes propiedades anticolinérgicas es especialmente importante para la prevención del delirio.

Repensando las benzodiazepinas

Durante muchos años, el uso de benzodiacepinas en pacientes quirúrgicos de edad avanzada fue visto con precaución debido a la preocupación por el delirio postoperatorio.

Sin embargo, estudios recientes han puesto en tela de juicio esta suposición.

Las investigaciones sugieren que:

• Es posible que la administración de midazolam en dosis bajas durante el período perioperatorio no aumente el riesgo de delirio.
• Los pacientes cuidadosamente seleccionados pueden beneficiarse de la ansiólisis.
• Las decisiones sobre el tratamiento deben ser individualizadas en lugar de evitarse universalmente.

Esta evidencia en constante evolución subraya la importancia de equilibrar los riesgos y los beneficios para cada paciente.

Estrategias modernas de ayuno

El ayuno prolongado tradicional puede ser perjudicial para los pacientes frágiles.

El ayuno prolongado puede provocar:

• Deshidratación
• Alteraciones electrolíticas
• Reserva fisiológica reducida
• Aumento del estrés perioperatorio

Las recomendaciones actuales generalmente respaldan:

• Ingerir líquidos claros hasta 2 horas antes de la cirugía.
• Alimentos sólidos hasta 6 horas antes de la cirugía.

Algunas instituciones han adoptado el enfoque "Sip til Send" (Beber hasta el momento de ser trasladado), que permite a los pacientes beber pequeñas cantidades de agua hasta que sean llevados al quirófano.

Manejo intraoperatorio de pacientes frágiles

El manejo anestésico de pacientes frágiles se centra en mantener la estabilidad fisiológica.

Las principales prioridades incluyen:

• Evitar hipotensión
• Prevención de la hipoxia
• Mantener la perfusión de los órganos
• Preservar la normotermia
• Minimizar la profundidad excesiva de la anestesia

Control de la presión arterial

La hipotensión intraoperatoria se asocia con:

• Lesión renal aguda
• lesión miocárdica
• Aumento de la mortalidad

Por lo tanto, mantener una presión arterial adecuada es esencial.

Gestión de temperatura

La hipotermia puede contribuir a:

• Aumento de la demanda de oxígeno
• Estrés cardíaco
• Recuperación tardía
• Hospitalización prolongada

Una gestión térmica cuidadosa es especialmente importante en pacientes ancianos y frágiles.

Anestesia regional versus anestesia general

Una pregunta frecuente es si la anestesia regional es superior a la anestesia general en pacientes frágiles.

La respuesta no es sencilla.

La elección del anestésico debe individualizarse en función de:

• Requisitos quirúrgicos
• Preferencia del paciente
• Comorbilidades
• Viabilidad técnica
• Necesidades de recuperación previstas

Beneficios de la anestesia regional

Las ventajas potenciales incluyen:

• Reducción de los requerimientos de opioides
• Mejor analgesia
• recuperación mejorada
• Mayor satisfacción del paciente en casos seleccionados.

Cuidados postoperatorios: donde comienza la recuperación

El periodo postoperatorio suele ser la fase más vulnerable para los pacientes frágiles.

Las complicaciones pueden incluir:

• Delirio
• Infección
• Compromiso respiratorio
• Disminución funcional
• Deterioro nutricional

Intervenciones postoperatorias esenciales

• Movilización temprana
• Manejo multimodal del dolor
• Terapia respiratoria
• Nutrición enteral u oral temprana
• Monitorización cognitiva
• Compromiso familiar
• Planificación de la atención interdisciplinaria

La atención coordinada por anestesiólogos, cirujanos, geriatras, enfermeros, fisioterapeutas y especialistas en nutrición puede mejorar significativamente los resultados.

Conclusión

La fragilidad se ha convertido en uno de los determinantes más importantes del riesgo perioperatorio en la práctica anestésica moderna. A medida que la población mundial envejece, identificar y controlar la fragilidad será cada vez más esencial para mejorar los resultados quirúrgicos.

La evidencia revisada por Klaschik y sus colegas demuestra que la evaluación de la fragilidad, la prehabilitación, el manejo anestésico meticuloso, la prevención del delirio y la atención postoperatoria interdisciplinaria pueden mejorar significativamente la seguridad y la recuperación del paciente. En lugar de centrarse únicamente en la edad, los equipos de atención médica deben evaluar la resiliencia fisiológica de cada paciente y adaptar la atención en consecuencia. Este enfoque centrado en el paciente representa el futuro de la medicina perioperatoria geriátrica.

Referencia: Klaschik S et al. Fragilidad en anestesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2026;39:409-416.

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