Peau plus fine et veines fragiles

• Défi : La peau des patients âgés a tendance à être plus fine et plus délicate, et les veines sont plus fragiles et sujettes aux ecchymoses ou aux déchirures. 
• Solution: Utilisez des cathéters de plus petit calibre dans la mesure du possible et un stabilisateur de veine ou un visualiseur de veine pour vous aider.

A) Peau fine et veines fragiles chez les patients âgés. B) Les veines des personnes âgées sont sujettes aux ecchymoses. C) La déshydratation et la perte d'élasticité du tissu sous-cutané compliquent la canulation IV chez les patients âgés.

 Exemple de veines périphériques thrombosées et surutilisées, devenues inutilisables (A, B, C). La veine située sur la face latérale du poignet proximal (D) semble encore utilisable, mais sa paroi est épaissie et nécessite un cathéter intraveineux de plus petit calibre (par exemple 22G), une bonne stabilisation et une insertion rapide (snake-bite) pour une canulation réussie.

Diminution de l'élasticité des veines

• Défi : Les veines des personnes âgées peuvent être sclérosées avec des parois hypertrophiées, ce qui les rend plus difficiles à stabiliser (veines roulantes) et plus difficiles à pénétrer pour l'aiguille.
• Solution: Stabilisez la veine avec la main non dominante et utilisez la traction pour maintenir la veine en position.

Veines moins visibles et palpables

• Défi : Une diminution de la turgescence cutanée ou une augmentation du tissu adipeux peuvent masquer la visibilité et la palpabilité des veines.
• Solution: Utilisez la technologie d'illumination veineuse ou l'échographie pour sélectionner une veine. Maintenez le bras en position déclive pour favoriser le remplissage veineux. 

Des valves plus fréquentes et des veines tortueuses

• Défi : La prévalence accrue de valves complexes et de veines tortueuses, associée à une atrophie du tissu conjonctif chez les patients âgés, complique la canulation IV.
• Solution: Utilisez la palpation pour identifier les valvules veineuses et les éviter. L'échographie peut aider à identifier les veines plus profondes et plus adaptées.

Stabilisez la veine avec la main non dominante et utilisez la traction digitale avec deux doigts pour maintenir la veine en position.

L'administration d'une perfusion intraveineuse chez un patient âgé peut s'avérer difficile en raison d'une diminution de la turgescence cutanée, d'une élasticité réduite des tissus conjonctifs et de veines fragiles et sujettes aux déplacements. La combinaison de ces facteurs conduit souvent à plusieurs tentatives.

Veines moins visibles et palpables

• Challenge:Une diminution de la turgescence cutanée ou une augmentation du tissu adipeux peuvent obscurcir la visibilité et la palpabilité des veines.
• Solution: Utilisez la technologie d'illumination veineuse ou l'échographie pour sélectionner une veine. Maintenez le bras en position déclive pour favoriser le remplissage veineux. 

Des valves plus fréquentes et des veines tortueuses

• Défi : La prévalence accrue de valves complexes et de veines tortueuses, associée à une atrophie du tissu conjonctif chez les patients âgés, complique la canulation IV.
• Solution: Utilisez la palpation pour identifier les valvules veineuses et les éviter. L'échographie peut aider à identifier les veines plus profondes et plus adaptées.

Veines tortueuses sur la face dorsale de la main. Notez l'aspect bosselé des valvules.

Antécédents d'insertions multiples de perfusions intraveineuses

• Défi : Les canulations IV antérieures peuvent entraîner des tissus cicatriciels, rendant certains sites impropres à de nouvelles insertions.
• Solution: Renseignez-vous sur les sites d'injection intraveineuse précédents et examinez les zones cicatricielles. Alternez les sites si possible. Demandez au patient où l'injection intraveineuse lui convient le mieux. Nombreux sont ceux qui indiqueront les sites où il a déjà eu des injections intraveineuses efficaces.

Plusieurs tentatives infructueuses de canulation IV peuvent entraîner des sites inadaptés à de nouvelles insertions.

Diminution de la tolérance du patient

• Challenge:Une tolérance plus faible aux ponctions multiples chez les patients âgés peut être due à une sensibilité accrue à la douleur, à l’anxiété ou à un dysfonctionnement cognitif.
• Solution: Utilisez des techniques d’anesthésie locale et de distraction selon les besoins et maintenez une communication claire et rassurante pour soulager l’inconfort.

Risque de phlébite 

• Défi : La phlébite, une inflammation des veines, peut être une complication du traitement intraveineux, et certains médicaments sont connus pour augmenter le risque de cette affection. Ces médicaments peuvent irriter la paroi interne de la veine, provoquant inflammation et inconfort. La perfusion cumulative de ces médicaments et les canulations intraveineuses fréquentes peuvent rendre difficile l'accès ultérieur à la perfusion.
• Solution: Le risque de phlébite peut être réduit par une dilution adéquate des médicaments, des débits de perfusion lents et réguliers et une rotation fréquente des sites d'injection. L'utilisation de veines plus larges et le choix d'un cathéter intraveineux de taille et de positionnement appropriés peuvent également contribuer à minimiser ce risque. Soyez toujours vigilant face aux signes de phlébite et prenez les mesures appropriées pour la prévenir et la gérer.

Voici quelques exemples de médicaments généralement associés au risque de phlébite lorsqu’ils sont administrés par voie intraveineuse :

• Vancomycine : Un antibiotique connu pour son potentiel phlébitique. Injecter la vancomycine lentement et diluer correctement.
• Chlorure de potassium : Utilisé pour traiter ou prévenir un faible taux de potassium dans le sang. Des concentrations élevées ou une perfusion rapide de chlorure de potassium peuvent être particulièrement irritantes pour les veines.
• Agents de chimiothérapieDe nombreux agents chimiothérapeutiques, comme la doxorubicine et la vincristine, sont des vésicants qui peuvent provoquer de graves lésions tissulaires en cas de fuite veineuse. Ils peuvent également provoquer une phlébite s'ils sont perfusés trop rapidement ou à des concentrations élevées.
• Suppléments de calcium : Le calcium IV (par exemple le gluconate de calcium) peut être irritant pour les parois veineuses, surtout s'il est perfusé rapidement.
• Amiodarone: Utilisé pour certains types d'arythmies cardiaques. Administrer par voie centrale pour réduire le risque de phlébite. 
• Diazépam (Valium) : Utilisé contre l'anxiété, les crises d'épilepsie et d'autres affections, il est connu pour être irritant pour les veines et peut provoquer une phlébite.
• Ciprofloxacine : Un antibiotique qui, lorsqu’il est administré par voie intraveineuse, peut provoquer une irritation des veines.
• Nafcilline : Un antibiotique utilisé pour traiter les infections bactériennes, une cause fréquente de phlébite.

Autres effets de divers médicaments

Les effets cumulatifs de divers médicaments peuvent rendre la pose de canules intraveineuses plus difficile chez les personnes âgées. Voici quelques médicaments à connaître. Bien qu'il ne soit pas toujours possible d'obtenir des changements immédiats en situation d'urgence, la compréhension des mécanismes à l'origine des effets de ces médicaments couramment prescrits peut apporter des informations précieuses. 

Anticoagulants

• Exemples : Warfarine, héparine, dabigatran, apixaban, rivaroxaban. 
• Défi : Des temps de saignement prolongés compliquent la phase post-insertion.
• Solution: Appliquez une pression ferme après l’insertion pour éviter que des hématomes excessifs ne gênent les futures tentatives de canulation.

Agents antiplaquettaires

• Exemples : Aspirine, clopidogrel. 
• Challenge:Risques accrus de saignement et d’hématome.
• Solution: Surveillez attentivement le site d’insertion pour détecter tout signe de saignement prolongé.

Diurétiques

• Exemples : Furosémide, hydrochlorothiazide. 
• Défi : Peut provoquer une déshydratation, entraînant des veines moins visibles.
• Solution: Évaluez l’état d’hydratation avant la canulation et, si nécessaire, hydratez le patient pour améliorer la visibilité des veines.

Vasodilatateurs

• Exemples : Nifédipine, amlodipine, hydralazine. 
• Défi : Une utilisation à long terme peut modifier le tonus et la réactivité des veines.
• Solution: Soyez conscient des altérations potentielles du comportement des veines lors de la canulation.

Steroids

• Exemples : Prednisolone, cortisone.
• Défi : Une utilisation prolongée peut entraîner un amincissement de la peau, augmentant le risque de déchirure cutanée, mais elle peut également provoquer une rétention d'eau, ce qui pourrait influencer l'état des veines.
• Solution: Procédez avec prudence lors de la canulation et évaluez soigneusement l’état de la peau et des veines.

Technique étape par étape de canulation IV dans la main d'un patient âgé démontrant les difficultés liées aux veines fragiles

A) Tapoter légèrement la peau pour obtenir une légère vasodilatation afin d'augmenter la visibilité de la veine. B) Désinfecter le site d'insertion. C) Stabiliser la main et insérer l'aiguille à un angle faible de ≤ 15 degrés. D) Avancer l'aiguille pour s'assurer qu'elle est dans la veine. E) La présence de sang dans la chambre de retour de flamme indique que l'aiguille est à l'intérieur de la veine. F) Avancer le cathéter de 1 à 2 mm supplémentaires pour s'assurer que l'extrémité du cathéter est dans la veine. G) Relâcher le garrot. H) Rétracter l'aiguille. I) Fixer la tubulure IV au cathéter. J) Fixer le cathéter avec un pansement occlusif. K) Faire une boucle avec la tubulure IV et la coller à la peau à l'écart du site d'insertion.

CONSEILS

• Serrez soigneusement le garrot, car les veines fragiles peuvent facilement se rompre aux points de tentatives précédentes. Envisagez plutôt d'utiliser un brassard de tensiomètre en mode veinostase pour obtenir une pression mieux régulée et répartie uniformément.
• Les personnes âgées ont tendance à avoir des veines plus superficielles et un tissu conjonctif de soutien moins important. Réduisez l'angle de l'aiguille lors de l'insertion pour éviter qu'elle ne perfore la paroi veineuse (de part en part).

Utilisation d'un brassard de tensiomètre comme garrot lors d'une ponction veineuse chez les patients âgés.