La mise en place d'un accès veineux chez les nourrissons et les enfants présente des défis particuliers en raison de la fragilité de leurs veines, du risque de déshydratation et de l'anxiété liée à l'intervention. Ce manuel se concentre principalement sur l'accès intraveineux chez l'adulte. Cependant, voici quelques points essentiels à prendre en compte lors d'une tentative d'accès veineux chez les patients pédiatriques.

Veines plus petites et fragiles

• Défi : Les veines des patients pédiatriques sont nettement plus petites et plus fragiles que celles des adultes, ce qui nécessite une attention et une précision supplémentaires lors de la ponction veineuse. 
• Solution: Choisissez le plus petit calibre IV qui répond aux besoins de la thérapie prescrite pour minimiser l’inconfort et les dommages potentiels aux veines. 
• À noter: L'échographie peut être utilisée pour faciliter l'identification et la canulation des veines. Cependant, l'insertion intraveineuse guidée par échographie est généralement réservée aux cas complexes, car elle nécessite du matériel, du temps et une expertise supplémentaires, et n'est pas adaptée aux petites veines superficielles, ce qui est le cas de la plupart des patients pédiatriques. 

Préoccupations liées au mouvement

• Défi : Les enfants bougent fréquemment pendant la canulation, ce qui augmente le risque de délogement du cathéter.
• Solution: Dans les situations particulièrement difficiles, comme chez les enfants réticents ou les patients présentant certains handicaps nécessitant un accès intraveineux, envisager l'administration de kétamine intramusculaire (2 à 4 mg/kg). Cela crée un état de sédation et d'amnésie transitoire en 5 à 10 minutes environ, permettant ainsi d'insérer un cathéter ou de prélever du sang pour analyse. Fixer et stabiliser correctement le cathéter après l'insertion, et envisager l'utilisation de dispositifs de fixation spécifiques aux enfants pour s'adapter à leur niveau d'activité.

Inconfort

• Défi : Le processus d’insertion d’une perfusion intraveineuse peut être une source d’inconfort et de détresse importante pour les enfants, ce qui complique la procédure.
• Solution: Utilisez des stratégies apaisantes, comme proposer des tétines ou des distractions aux nourrissons. Gérez la douleur de manière proactive en appliquant des anesthésiques topiques au point d'insertion prévu pour engourdir la zone.

Sélection veineuse

• Défi : Déterminer le site de ponction veineuse le plus approprié peut être difficile en raison des veines plus petites, moins visibles ou moins palpables des enfants.
• Solution: Considérez les veines du cuir chevelu ou les veines du pied plus accessibles chez les nouveau-nés.

Veines superficielles chez les nouveau-nés

• Défi : Chez les nouveau-nés et les nourrissons, les veines sont situées très près de la surface de la peau, ce qui les rend plus susceptibles d'être perforées et rend la ponction veineuse difficile.
• Solution: Lors de l'insertion, maintenez l'aiguille à un angle très bas, presque plat et quasiment parallèle à la peau. Cette technique permet un meilleur contrôle de la profondeur d'insertion de l'aiguille, réduisant ainsi le risque de perforation de la paroi veineuse opposée ou de traumatisme tissulaire.

Les veines du pied peuvent être utilisées pour l’accès intraveineux chez les patients pédiatriques car elles peuvent être plus accessibles que les veines périphériques standard du bras ou de la main.

VIDÉO : https://youtu.be/p9XKRftTeTM

Technique étape par étape de canulation IV dans la main d'un patient pédiatrique

A) Désinfectez le site d'insertion. B) Stabilisez les veines dans la main et sélectionnez une veine. C) Insérez l'aiguille à un angle faible de 15 à 30 degrés par rapport à la peau. D) La présence de sang dans la chambre de retour de flamme indique que l'aiguille est à l'intérieur de la veine. E) Avancez le cathéter de 1 à 2 mm supplémentaires pour vous assurer que l'extrémité du cathéter est dans la veine. F) Enfilez le cathéter sur l'aiguille dans la veine. G) Rétractez l'aiguille. H) Fixez la tubulure IV au cathéter. I) Fixez le cathéter avec un pansement occlusif. J) Bouclez la tubulure IV et fixez-la à la peau à l'écart du site d'insertion.

CONSEILS

• Taille du cathéter : Choisissez le calibre optimal du cathéter. Un cathéter court de 24 ou 26 G est généralement le plus adapté aux patients pédiatriques. Pour mettre les débits en perspective, l'utilisation d'une perfusion de 24 G chez un nourrisson équivaut à l'utilisation de deux perfusions de 18 G chez un adulte. 
• Préférence de site : Les meilleurs sites d’insertion anatomiques pour perfusion intraveineuse sont souvent le dos de la main chez les enfants ou les pieds chez les bébés.
• Chez les bébés et les jeunes enfants, il est souvent plus facile de localiser une veine du pied, car la main est plus sujette aux mouvements. La transillumination est un outil précieux pour localiser les veines du dos de la main. 
• Immobiliser: La clé d'une pose réussie de la perfusion intraveineuse chez le nourrisson réside dans l'immobilisation du membre où la perfusion est placée. La tendance des enfants à gigoter peut rendre la pose de la perfusion quasiment impossible. 
• Utilisez la main libre : Utilisez votre main libre pour stabiliser la veine, retirez la peau et immobilisez la main tout en démarrant une ligne IV avec l'autre main.

VIDÉO : https://youtu.be/8W7DA2KHwPM

Canulation des veines du cuir chevelu

La canulation veineuse du cuir chevelu, souvent utilisée chez les nourrissons et les jeunes enfants, constitue une alternative à l'accès intraveineux périphérique lorsque l'accès veineux traditionnel au niveau des bras ou des jambes est difficile. Elle peut également être utilisée chez l'adulte dans des circonstances similaires.

Voici quelques conseils pour une canulation efficace des veines du cuir chevelu.

Préparation du patient : Expliquez la procédure aux parents ou tuteurs et assurez-vous que l’enfant soit aussi à l’aise que possible.

Position du patient : Maintenez délicatement la tête du nourrisson ou demandez à un assistant de la maintenir immobile. Un environnement calme et apaisant contribue à détendre l’enfant.

Choix de la veine : Chez les nouveau-nés et les nourrissons, les veines du cuir chevelu sont généralement plus visibles et plus accessibles. Choisissez une veine droite et bien distendue.

Utilisation d'une aiguille de plus petit calibre : Choisissez une aiguille papillon de plus petit calibre, plus adaptée aux veines du cuir chevelu. Utilisez une aiguille papillon de calibre 24G ou 26G pour insérer le cathéter intraveineux à un angle de 20 à 30 degrés.

Technique stérile : Nettoyer le site choisi avec une solution antiseptique et maintenir une technique aseptique tout au long de la procédure.

Insertion délicate : Insérez l’aiguille avec précaution, en formant un angle faible et en orientant le biseau vers le haut. Les veines superficielles du cuir chevelu nécessitent une grande délicatesse afin d’éviter de les perforer.

Fixez la canule : une fois en place, fixez l’aiguille avec du ruban adhésif, en veillant à ce qu’elle n’entrave pas les mouvements de l’enfant et ne cause pas d’inconfort.

Utilisation d'une protection : Envisagez d'utiliser une protection souple sur le site afin d'éviter tout délogement accidentel.

Surveillance régulière : Vérifier fréquemment le site de perfusion pour détecter tout signe d’infiltration, d’infection ou de phlébite, d’autant plus que le patient pédiatrique peut être incapable de communiquer efficacement son inconfort.

Gestion de la douleur : Minimiser l'inconfort pendant l'intervention grâce à des stratégies de gestion de la douleur appropriées.

Documentation : Consignez les détails de la procédure, notamment le site de canulation, la taille de l'aiguille et toute complication ou réaction du patient.

Conseils aux parents : Fournir aux parents ou tuteurs des informations sur la manière de prendre soin du site de perfusion et sur les signes de complications à surveiller.

La canulation des veines du cuir chevelu exige compétence et patience et doit être réalisée par des professionnels de santé expérimentés en thérapie intraveineuse pédiatrique. La sécurité et le confort du patient doivent toujours être au cœur de leurs préoccupations.

 La canulation veineuse du cuir chevelu, souvent utilisée chez les nourrissons et les jeunes enfants, est une alternative à l'accès IV périphérique lorsque l'accès veineux traditionnel dans les bras ou les jambes est difficile.

Patient pédiatrique atteint de paralysie cérébrale

Vidéo : https://youtu.be/l55PoOYNRDA

Vidéo : https://youtu.be/tXIiiw-qip8

Mises à jour cliniques

• Charters et al. (JAMA Pediatrics, 2024) ont mené un essai randomisé à trois bras démontrant que la fixation des cathéters intraveineux périphériques pédiatriques à l'aide d'un pansement de fixation intégré et d'un adhésif tissulaire réduisait le taux global d'échec de cathéter de 34 % (pansement standard en polyuréthane) à 12 %, principalement en diminuant les déplacements accidentels. De manière significative, malgré un coût initial légèrement supérieur, les coûts hospitaliers totaux étaient inférieurs avec le pansement de fixation intégré et l'adhésif, grâce à la réduction des échecs et des réinsertions, pour des scores de douleur, des durées de maintien en place et une satisfaction du personnel soignant similaires.

Référence : Charters B et al. Nouvelle méthode de fixation des cathéters intraveineux périphériques chez l’enfant et réduction des échecs de cathétérisme : un essai clinique randomisé. JAMA Pediatr . 2024 ;178 :437-445.

• Akgül et al. (Journal of Pediatric Nursing, 2024) ont mené un essai contrôlé randomisé évaluant l'efficacité d'un jouet thérapeutique souple (« Comfie ») lors de la pose d'un cathéter intraveineux chez le nouveau-né. Leurs résultats ont montré une amélioration significative de la stabilité physiologique et du confort par rapport aux soins standards. Pendant la pose, le groupe Comfie présentait un pouls plus bas et une saturation en oxygène plus élevée. Entre 1 et 5 minutes après la procédure, le pouls et la fréquence respiratoire restaient bas, avec une saturation plus élevée ; les scores de confort étaient meilleurs et la durée des pleurs était presque divisée par deux. L'intervention a démontré un effet clinique important et suggère qu'une simple distraction par un jouet pourrait constituer une stratégie non pharmacologique efficace pour améliorer le confort et la stabilité physiologique du nouveau-né lors de la pose d'un cathéter intraveineux.

Référence : Akgül EA et al. L’efficacité des jouets thérapeutiques sur le niveau de confort et les signes vitaux des nouveau-nés lors de l’insertion d’une canule intraveineuse (étude Comfi) : un essai contrôlé randomisé. J Pediatr Nurs . 2024 ;76 :e27-e33.

• Heydinger et al. (Pediatric Health, Medicine and Therapeutics, 2022) ont mené une étude observationnelle prospective auprès de 1 002 enfants anesthésiés. Ils ont constaté que 9 % d’entre eux présentaient des critères de difficulté d’accès intraveineux, avec un taux de réussite de 78 % dès la première tentative et de 91 % en deux tentatives. Les facteurs prédictifs indépendants de difficulté d’accès intraveineux (DIVA) comprenaient un âge inférieur à 1 an, un âge compris entre 1 et 3 ans, un score ASA II et des antécédents de difficulté d’accès intraveineux. En revanche, l’IMC, l’origine ethnique, le sexe, le type de professionnel de santé et la technique d’induction n’étaient pas des facteurs prédictifs significatifs. Ces résultats plaident en faveur d’une identification précoce des patients plus jeunes, présentant un score ASA élevé ou ayant déjà présenté des difficultés d’accès intraveineux, afin d’envisager des stratégies d’escalade thérapeutique en période périopératoire.

Référence : Heydinger G et al. Caractérisation de la pose difficile d’une voie veineuse périphérique en période périopératoire : étude prospective observationnelle de l’accès intraveineux chez les patients pédiatriques sous anesthésie. Pediatric Health Med Ther . 2022 ;13 :155-163.