INTRODUCTION

Les blocs nerveux périphériques continus (CPNB) offrent un certain nombre d'avantages dans la période périopératoire. Ces techniques offrent la souplesse nécessaire pour prolonger l'anesthésie peropératoire tout en évitant les risques et les effets secondaires de l'anesthésie générale. Après la chirurgie, les CPNB offrent une analgésie postopératoire prolongée. Par rapport à l'analgésie opioïde parentérale, les CPNB sont associés à une analgésie supérieure, à une consommation réduite d'opioïdes et à une diminution des effets secondaires liés aux opioïdes tels que les nausées et vomissements postopératoires, la sédation et la dépression respiratoire. Une analgésie de qualité similaire à l'anesthésie péridurale en est le résultat ; cependant, moins d'hypotension, de rétention urinaire, de prurit et de restrictions de mobilité se produisent avec les CPNB.

Il existe également des preuves soutenant l'effet bénéfique des CPNB sur les habitudes de sommeil postopératoires et la fonction cognitive ainsi que sur la réadaptation précoce. La sympathectomie concomitante est idéale après une chirurgie microvasculaire, de réimplantation et à lambeau libre, ainsi que pour le traitement d'une injection intra-artérielle accidentelle de médicament. Une analgésie prolongée peut également être fournie aux patients souffrant de douleur chronique et à ceux nécessitant des soins palliatifs pour une maladie en phase terminale. Enfin, l'utilisation préopératoire peut réduire la sensation de membre fantôme chez les patients subissant une amputation.

Malgré ces avantages, les CPNB ont toujours été relativement sous-utilisés. Ce manque de popularité précoce était multifactoriel; cependant, l'équipement inadéquat du CPNB y a probablement contribué. Le développement des aiguilles CPNB, des cathéters et de la technologie de localisation nerveuse a été essentiel pour l'utilisation sûre et l'avancement de ces techniques d'anesthésie régionale. Ce chapitre résume l'équipement requis pour l'anesthésie continue du plexus et passera en revue la chronologie du développement de l'équipement PCNB moderne.

CONSIDÉRATIONS PRÉ-BLOCAGE

Salle de bloc

Un cathéter périneural peut être placé dans une salle de bloc juste au moment où la procédure du patient précédent se termine. Cela améliore l'efficacité et le flux de la salle d'opération. Une salle de bloc permet aux fournitures et aux moniteurs discutés ci-après d'être stockés et stockés en un seul endroit. La salle de bloc doit être une pièce propre et semi-stérile située à proximité de la salle d'opération.

Bloquer le panier

Le tableau 1 présente les fournitures nécessaires au chariot de bloc pour la réalisation des CPNB. Les fournitures sont stériles le cas échéant.

Le Monitoring

Les patients recevant un cathéter périneural reçoivent souvent une sédation et de fortes doses d'anesthésique local. Ils devraient avoir des moniteurs standard de l'American Society of Anesthesiologists (ASA). De plus, ces patients doivent être surveillés par une personne ayant des connaissances et des compétences en réanimation cardiaque avancée (ACLS).

Médicaments et équipement de réanimation

Plusieurs complications potentiellement mortelles peuvent survenir lors de la mise en place d'un bloc nerveux périphérique continu (BNP). Le tableau 2 répertorie les médicaments et le matériel de réanimation qui doivent être immédiatement disponibles.

Prémédication et sédation

Le tableau 3 répertorie différents agents pouvant être utilisés pour la sédation et l'analgésie lors de la pose d'un cathéter périneural. La plupart préconisent une sédation légère, permettant ainsi de communiquer avec le patient concernant les effets secondaires potentiels.

Les solutions anesthésiques locales et les adjuvants bloquent l'initiation

Une variété d'anesthésiques locaux doit être disponible sur le chariot de bloc pour initier le bloc nerveux. Les agents à courte durée d'action tels que la lidocaïne ou la mépivacaïne permettent une apparition rapide mais une récupération précoce du bloc sensorimoteur. Cela facilite l'évaluation rapide de la fonction neurologique après la chirurgie et avant de commencer une perfusion périneurale continue. L'initiation du bloc avec des agents à action prolongée tels que la bupivacaïne ou la ropivacaïne prolonge la durée de l'anesthésie et de l'analgésie denses. La ropivacaïne est souvent choisie à la place de la bupivacaïne pour son profil de sécurité plus favorable. Les solutions concentrées assurent une anesthésie et une analgésie peropératoire efficaces. Les solutions anesthésiques locales diluées peuvent fournir une anesthésie sensorielle sélective tout en minimisant le bloc moteur après la chirurgie.

Le cas échéant, de l'épinéphrine 1:200,000 1 ou 400,000:XNUMX XNUMX est ajoutée à la solution anesthésique locale. L'épinéphrine sert de marqueur d'injection intravasculaire et peut limiter l'absorption systémique de l'anesthésique local administré par voie périneurale.

D'autres adjuvants tels que la clonidine et la dexaméthasone ont été utilisés pour améliorer la durée et la qualité de l'analgésie.

Infusion continue

Le bloc nerveux est généralement maintenu avec une perfusion continue d'anesthésique local dilué à action prolongée. Des bolus contrôlés par le patient sont souvent ajoutés à la perfusion continue pour améliorer l'analgésie. La solution anesthésique locale doit être préparée dans un environnement propre, comme dans une pharmacie à l'aide d'une paillasse à flux laminaire. Minimiser la contamination bactérienne est essentiel pour réduire la probabilité de complications neurologiques infectieuses.

SYSTÈMES D'AIGUILLE ET DE CATHÉTER

Perspective historique

Le premier compte rendu de bloc nerveux périphérique continu (BNP) est attribué aux travaux d'Ansbro en 1946 ( Figure 1 ). Il a fixé une aiguille souple à bout mousse à une tubulure d'injection et à une seringue. L'aiguille a été insérée à l'aveugle dans la région sus-claviculaire, latéralement aux pulsations de l'artère sous-clavière et à environ 1 cm au-dessus du milieu de la clavicule. Un bouchon de liège provenant d'une boîte d'éther a servi à maintenir l'aiguille en place. Des injections intermittentes de procaïne ont été administrées à 27 patients afin de prolonger la durée de l'anesthésie peropératoire jusqu'à 4 heures et 20 minutes.

Près de vingt-cinq ans plus tard, DeKrey et al., Winnie et Selander ( figure 2 ) ont décrit respectivement des blocs continus du plexus brachial par voie sous-clavière périvasculaire, interscalénique et axillaire. Dans tous ces articles, les auteurs ont utilisé un kit d'aiguille et de canule intraveineuses. Le plexus brachial était repéré par paresthésie ou par la technique du popscan, l'aiguille interne était retirée et la canule externe en plastique était insérée en position périneurale.

Alors que ces premiers récits impliquaient principalement des dispositifs «canule sur aiguille», les descriptions ultérieures incluaient également des équipements «cathéter à travers l'aiguille». Dans le premier rapport d'un bloc continu des membres inférieurs, Brands et Callahan ont effectué des blocs continus du plexus lombaire qui ont duré de 72 à 96 heures pour les patients qui ont subi des fractures du col du fémur. Les auteurs ont utilisé une aiguille de calibre 18, de 15 cm de long et la méthode de perte de résistance pour identifier le compartiment psoas du plexus lombaire et ont ensuite enfilé un cathéter péridural à travers l'aiguille.

L'identification des caractéristiques neuroanatomiques importantes s'est produite en même temps que la description de ces premiers CPNB. Ces connaissances ont contribué à une meilleure compréhension de l'anatomie du plexus et au développement de techniques d'anesthésie régionale continue. Des articles marquants ont été publiés par Winnie ainsi que Thompson et Rorie décrivant l'existence d'une gaine du plexus brachial et suggérant le potentiel d'une anesthésie continue du plexus. Tuominen et al ont fourni des preuves précoces de l'innocuité des perfusions continues d'anesthésique local dans le plexus lorsqu'ils ont étudié les taux sanguins de bupivacaïne pendant la perfusion continue du plexus brachial axillaire.

Reflétant la popularité des techniques de paresthésie, de fascia pop et de perte de résistance des années 1970 au début des années 1990, la majorité des rapports ultérieurs de CPNB impliquaient également l'utilisation d'aiguilles et de canules de type intraveineux (dispositifs canule sur aiguille ) ainsi que des aiguilles et cathéters de type péridural (équipement cathéter traversant l'aiguille).

FIGURE 1. A : L'appareil se compose d'une seringue Luer Lock de 10 mL et de la valve bidirectionnelle utilisée dans la méthode caudale continue de Hingson-Edwards. La tubulure peut avoir la longueur souhaitée (18 cm suffisent). On utilise une aiguille malléable (Becton-Dickinson & Company) dont l'extrémité a été émoussée pour éviter la perforation des vaisseaux sanguins. Un bouchon de liège provenant d'une boîte d'éther complète l'appareil. B : Appareil avec l'aiguille traversant le bouchon, généralement de 4 à 6 cm. C : Gros plan de l'aiguille émoussée à travers le bouchon. Le bouchon, lorsqu'il est placé au ras de la peau dans la région sus-claviculaire, empêche l'aiguille de pénétrer plus profondément. D : Aiguille en place dans la région sus-claviculaire. Le bouchon empêche le déplacement vers l'intérieur et maintient l'aiguille en position verticale.

FIGURE 2. A, B : La canule Venflon.

Développement de systèmes isolés

À la fin des années 1970, des inquiétudes sont apparues dans la littérature sur l'anesthésie régionale concernant le potentiel des aiguilles à long biseau et de la technique de paresthésie à provoquer des complications neurologiques. L'introduction des techniques de stimulation nerveuse a entraîné une baisse de la popularité des méthodes de paresthésie, de fascia pop et de perte ou de résistance au profit de l'identification des structures neurales par électrolocalisation. Des aiguilles non isolées à biseau court pourraient être utilisées avec des stimulateurs nerveux; cependant, les aiguilles isolées se sont avérées fournir une sortie de courant plus focalisée et, par conséquent, une localisation plus précise des structures neuronales. Au fur et à mesure que les techniques de stimulation nerveuse se sont répandues dans les années 1990, des aiguilles à injection unique isolées dans le commerce sont devenues disponibles, mais la conception des aiguilles et des cathéters CPNB n'a initialement pas suivi le rythme. Pendant de nombreuses années, les anesthésistes régionaux ont assemblé des équipements d'accès intraveineux, rachidien et épidural pour créer leur propre appareil CPNB isolé.

De nombreux rapports décrivent la connexion d'une aiguille et d'une canule intraveineuses à une source de courant pour permettre la stimulation nerveuse. Par exemple, Anker-Moller et al. ont adapté un kit aiguille et canule intraveineuses de calibre 14 (Viggo, Suède) pour réaliser un bloc fémoral continu. Le neurostimulateur était fixé à l'intérieur de l'embase de l'aiguille métallique. Le nerf fémoral était repéré grâce au neurostimulateur, l'aiguille interne était retirée et un cathéter péridural de calibre 16 (Portex, Royaume-Uni) était inséré par la canule intraveineuse ( Figure 3 ).

Ben-David et al. ont inséré l'aiguille métallique d'un cathéter intraveineux de calibre 20 (Venflon, Viggo, Suède) dans l'extrémité proximale d'une aiguille de perfusion veineuse centrale de calibre 16 (Secalon, Viggo, Suède). Ils ont fixé l'électrode négative du neurostimulateur à l'extrémité de l'aiguille du cathéter et obtenu une stimulation adéquate lors du bloc du plexus lombaire. La canule veineuse centrale, placée sur l'aiguille, a ensuite été avancée au-delà de son extrémité et utilisée pour le bloc du plexus lombaire continu ( Figure 4 ).

Concepcion a enroulé le stylet d'une aiguille spinale de calibre 26 autour de l'introducteur métallique d'une canule intraveineuse typique sur l'aiguille. Une pince crocodile a ensuite été attachée au stylet pour permettre une stimulation électrique à l'aide d'un stimulateur nerveux.

Prosser a mis au point une autre méthode pour stimuler les nerfs lors des blocs nerveux périphériques continus chez les patients pédiatriques. Il a connecté une électrode jack au raccord d'une canule intraveineuse (Abbocath-T Venisystems, Abbott, Irlande) afin d'établir un contact électrique entre le stimulateur nerveux et l'aiguille métallique centrale du cathéter ( Figure 5 ). La gaine en Teflon® qui l'entourait ^isolait la totalité de la canule, à l'exception de son extrémité. Cette adaptation s'est avérée efficace avec les cathéters intraveineux de calibre 20, 22 et 24 et, par conséquent, idéale pour la population pédiatrique.

Pour faire progresser l'anesthésie régionale pédiatrique, Tan et al ont utilisé un ensemble de cathétérisme de l'artère radiale (#RA-04120 ; Arrow, Reading, PA) avec une canule de calibre 20 sur une aiguille de calibre 22, à paroi mince et à biseau court pour l'axillaire continue bloc du plexus brachial. L'ensemble avait un fil à ressort intégré de 0.018 pouce que ce groupe connectait via une pince crocodile au pôle négatif d'un stimulateur nerveux pour permettre l'électrolocalisation du plexus brachial. En utilisant une technique de Seldinger, le fil de guidage a ensuite été avancé et utilisé pour diriger la canule dans la gaine du plexus brachial.

FIGURE 3. A : Mise en place de la canule de perfusion. Stimulateur nerveux fixé au trocart (vue latérale). B : Le cathéter est inséré à travers la canule de perfusion (vue latérale).

FIGURE 4. Le montage montre une aiguille de calibre 21 insérée dans l'extrémité proximale du cathéter de pression veineuse centrale Secalon (Viggo, Suède) de calibre 16. Le contact métallique de l'aiguille la plus fine à l'intérieur de l'aiguille la plus large permet la transmission d'une impulsion électrique à l'extrémité de l'aiguille Secalon. Une pince crocodile du stimulateur électrique est fixée à la tige de l'aiguille de calibre 21. La tubulure d'extension intraveineuse est insérée dans l'embase de l'aiguille de calibre 21.

FIGURE 5. A : Câble de stimulateur nerveux périphérique équipé (a) de connecteurs standard à pression et à fiche jack ; (b) de connecteurs modifiés, la pression étant remplacée par une seconde fiche jack. B : Contact électrique entre la canule métallique centrale de l’Abbocath et la fiche jack d’origine du câble.

L'équipement rachidien et péridural a également été adapté pour les CPNB effectués avec des stimulateurs nerveux. Plusieurs groupes ont placé une canule intraveineuse de calibre 18 sur une aiguille spinale de calibre 22 pour isoler la partie distale de l'aiguille. Une source de courant a ensuite été attachée à l'aiguille métallique proximale nue et un anesthésique local a été injecté lors de l'identification des structures neurales. La canule a ensuite été retirée de l'aiguille rachidienne dans l'espace périneural et utilisée pour une perfusion continue d'anesthésique local pendant jusqu'à 2 jours.

Alternativement, des aiguilles rachidiennes et des microcathéters ont été utilisés. Les microcathéters rachidiens, cependant, étaient d'une taille si petite que l'injection était difficile, et ils étaient enclins à se tordre. Cet équipement a finalement été retiré du marché en raison de la neurotoxicité associée à la rachianesthésie continue.

Alors que ces conceptions permettaient la stimulation nerveuse à travers une aiguille isolée, un certain nombre d'inconvénients existaient toujours. De nombreuses étapes ont été nécessaires entre l'identification du nerf et l'enfilage du cathéter. Cela augmentait le risque d'égarement du cathéter et la probabilité de commettre une brèche dans la stérilité. Malgré l'isolation fournie par une canule de type intraveineuse sur une aiguille métallique, la zone non isolée de la pointe distale de l'aiguille était de taille importante et pouvait nuire à la précision de la localisation du nerf. Malheureusement, dans ces systèmes auto-assemblés, la canule fournissait rarement un ajustement serré sur l'aiguille. De plus, le risque de complications neurologiques des aiguilles à long biseau de type intraveineux continuait de susciter des inquiétudes. Enfin, la forme de la pointe de l'aiguille ne facilitait pas l'enfilage du cathéter dans des directions autres que parallèles au parcours de l'aiguille.

Des efforts accrus dans le développement de l'équipement CPNB et l'introduction de l'anesthésique local à action prolongée plus sûr, la ropivacaïne (Astra, Westborough, MA) dans les années 1990, ont encore stimulé l'expansion des techniques CPNB.

Des systèmes de canule sur aiguille disponibles dans le commerce ont été développés et commercialisés par différentes entreprises. B. Braun a introduit un kit composé d'une canule sur une aiguille à biseau court et d'un cathéter. L'avantage résidait dans la conception des composants, parfaitement ajustés ( Figure 6 ). Par la suite, Pajunk (Geisengen, Allemagne) et B. Braun ont développé des systèmes comprenant une aiguille à biseau court avec un fil intégré pour la stimulation nerveuse et une tubulure de connexion permettant l'aspiration et l'injection simultanées ( Figure 7 ). Un cathéter pouvait être inséré dans la canule. Certains fabricants proposaient des aiguilles de type Sprotte ou Facet et différentes tailles, dont certaines adaptées aux patients pédiatriques. Les premiers équipements Arrow utilisaient une aiguille à pointe ogivale pour une meilleure sensation de pénétration du fascia et une réduction théorique des lésions neurologiques ( Figure 8 ).

Systèmes isolés modernes

L'étape suivante dans le développement des dispositifs de bloc nerveux périphérique continu (BNP) isolés a consisté en l'utilisation de systèmes cathéter-aiguille (par exemple, Contiplex® ^Tuohy , B. Braun Medical, Bethlehem, PA, et Plexolong® ^, Pajunk). L'aiguille de Tuohy était isolée sur toute sa longueur, à l'exception d'une zone ponctuelle à son extrémité distale. Un fil de stimulation était fixé à l'aiguille. Les premiers prototypes comportaient un fil détachable muni d'une pince crocodile à une extrémité et d'une prise pour un neurostimulateur à l'autre ( figure 9 ). Dans les modèles suivants, le fil de stimulation était fixé de manière permanente à l'aiguille métallique ( figures 10 et 11 ). Ce fil servait également de repère pour l'ouverture du biseau distal de l'aiguille. Un cathéter péridural multiorifice de calibre 20 et son connecteur étaient inclus. L'extrémité distale incurvée de l'aiguille de Tuohy facilitait la progression du cathéter parallèlement au(x) nerf(s) ciblé(s). Différentes longueurs d'aiguilles ont été fabriquées, permettant ainsi le BNP de nerfs situés à différentes profondeurs. Des pointes d'aiguille Sprotte et Facet ont également été fabriquées pour permettre l'enfilage du cathéter selon différents angles d'approche de l'aiguille.

Certains dispositifs CPNB (Contiplex Tuohy) intègrent un adaptateur avec une tête Luer Lock et une valve hémostatique qui se fixe à l'extrémité proximale de l'aiguille ( Figure 10 ). Cet adaptateur est doté d'un diaphragme central permettant le passage d'un cathéter par un orifice distinct de celui de l'aspiration et de l'injection. Ceci évite de déconnecter le matériel et minimise les risques de déplacement de l'aiguille, de mauvais positionnement du cathéter et d'échec secondaire du bloc. Cet adaptateur possède également un bras latéral relié à une tubulure d'extension permettant l'aspiration continue du sang et l'injection de la solution par un assistant.

FIGURE 6. Kit de perfusion du plexus brachial utilisé dans cette étude (Contiplex®, B. Braun Australia Pty. Ltd.). La canule d'introduction est de calibre 18, avec un cathéter de 0.85 mm de diamètre, inséré dans la gaine axillaire du plexus brachial. L'aiguille à l'intérieur de la canule est à biseau court (30°).

FIGURE 7. A : Pajunk MiniSet® composé d’une canule sur aiguille et d’un câble de stimulation intégré avec tubulure d’extension. B : Extrémité distale à biseau court de l’aiguille et canule du Pajunk MiniSet. (Reproduit avec l’aimable autorisation de Pajunk, Geisengen, Allemagne.)

FIGURE 8. Cathéter du plexus brachial à usage unique ou continu (flèche).

Les cathéters initialement conçus pour l'anesthésie péridurale ont été adaptés aux blocs nerveux périphériques continus (BNP). Ils conviennent parfaitement à cette application car ils sont non irritants, flexibles et génèrent un minimum de friction lors de leur passage dans l'aiguille. Des graduations indiquent la profondeur d'insertion et la radio-opacité permet de confirmer le positionnement. Certains préconisent l'utilisation de cathéters à mandrin, les jugeant plus faciles à insérer ; cependant, ces derniers peuvent entraîner des traumatismes tissulaires ou vasculaires plus importants. Les cathéters multi-orifices possèdent une extrémité distale fermée et trois ouvertures distales (à 0.5, 1.0 et 1.5 cm de l'extrémité). Les cathéters mono-orifices ne possèdent qu'une seule ouverture à leur extrémité distale ( Figure 12 ). Les cathéters multi-orifices permettent une meilleure diffusion de la solution anesthésique locale administrée en bolus ; par conséquent, ils sont associés à une analgésie supérieure à celle obtenue avec les cathéters mono-orifices.

FIGURE 9. Système Tuohy isolé de calibre 18 (Braun, Contiplex®, B. Braun Medical, Bethlehem, PA). L'encart montre une tête Luer Lock avec diaphragme central à l'extrémité proximale de l'aiguille.

FIGURE 10. Le Contiplex® Tuohy (B. Braun, Melsungen AG, Allemagne) se compose d'une aiguille de Tuohy isolée à pointe fine non isolée, d'un fil de stimulation intégré, d'une tubulure d'extension et d'un connecteur muni d'une valve hémostatique permettant l'insertion d'un cathéter. Ce dispositif permet la stimulation nerveuse, l'aspiration et l'injection simultanées et assure l'immobilité de l'aiguille lors de l'insertion du cathéter. (Reproduit avec l'aimable autorisation du Dr Holly Evans.)

FIGURE 11. A : Le système Plexolong® (Pajunk, Geisengen, Allemagne) comprend une aiguille isolée, un fil de stimulation intégré et une tubulure d'extension. B : L'embout Plexolong Tuohy. C : L'embout Plexolong Sprotte. D : L'embout Plexolong Facet (ou à biseau court). E : Le cathéter Plexolong avec dispositif d'assistance à la pose du fil. (Reproduit avec l'aimable autorisation de Pajunk, Geisengen, Allemagne.)

Cathéters stimulants

Les cathéters de stimulation permettent de conduire un courant jusqu'à leur extrémité distale. Ils ont été mis au point pour évaluer la proximité de l'extrémité distale du cathéter avec les structures nerveuses et pour tenter de réduire le risque d'échec secondaire du bloc. Dans l'un des premiers rapports publiés, Sutherland a utilisé un cathéter urétéral de 1.0 mm de diamètre externe (Portex-Boots, Kent, Royaume-Uni) muni d'un mandrin métallique. Il a adapté le cathéter en raccourcissant de 50 mm son extrémité distale et en réinsérant le mandrin métallique de façon à ce qu'il dépasse légèrement de l'extrémité distale ( Figure 12 ). La partie proximale du mandrin a été repliée sur l'extrémité proximale du cathéter afin de conserver la longueur adéquate et de faciliter la connexion électrique avec le neurostimulateur. Ce dispositif a été utilisé avec succès pour le bloc sciatique continu après une chirurgie du pied.

Boezaart et al. ont ensuite décrit l'adaptation d'un cathéter péridural renforcé par un fil métallique pour son utilisation comme cathéter de stimulation. Ils ont utilisé un cathéter thermoplastique en polyuréthane (Tecothane® ⁾ avec un ressort interne en acier renforcé et un stylet en acier inoxydable non ferromagnétique (Arrow Theracath® ⁾ . Ils ont retiré une partie du cathéter externe pour obtenir une extrémité métallique non gainée de 5 mm. Ces auteurs ont décrit le retrait du stylet interne d'une aiguille de Tuohy non isolée de calibre 17 et l'insertion du cathéter péridural à travers l'aiguille, de sorte que l'extrémité métallique du cathéter n'entre pas en contact avec celle-ci. Cette technique permettait l'électrolocalisation lors de la mise en place de l'aiguille et du cathéter pour un bloc interscalénique continu du plexus brachial. Une modification ultérieure a consisté à ajouter au kit une aiguille isolée avec un stylet métallique interne (StimuCath® ^, Arrow International). Des modifications ultérieures ont abouti à l'ajout d'une pince crocodile pour permettre une connexion directe à un stimulateur nerveux ( Figure 13 ) et, plus récemment, à l'ajout d'un fil de stimulation intégré attaché à l'aiguille.

Alors que ce cathéter stimulant était une avancée significative, plusieurs limitations existaient. Le biseau de l'aiguille était plus tranchant que celui des équipements d'autres fabricants et était associé à des inquiétudes concernant les lésions neurales. L'opacité des cathéters bleus de calibre 20 et blancs de calibre 19 a rendu difficile l'identification du sang aspiré. Le segment non isolé relativement grand à l'extrémité distale de l'aiguille pourrait diminuer la précision de l'identification des nerfs. Et, il y avait un risque que la zone du fil exposé à l'extrémité distale du cathéter puisse se dérouler in vivo si elle était coupée ou traumatisée.

Afin de pallier certaines de ces limitations, Kick et al. ont mis au point un autre cathéter de stimulation (Stimulong® ^Catheter Set, Pajunk) et ont démontré sa fiabilité lors d'une série de 10 blocs du plexus brachial par voie supraclaviculaire ( figures 14A et 14B ). Ce cathéter était constitué d'un cathéter en polyamide de calibre 20, à orifice unique et de 400 mm de long, muni d'un mandrin conducteur amovible de 405 mm. Le mandrin métallique était isolé par un revêtement en téflon sur toute sa longueur, à l'exception des 0.3 mm distaux. Son extrémité proximale était munie d'un bouchon permettant le raccordement à un neurostimulateur. Une modification ultérieure a consisté à intégrer un fil conducteur au sein du cathéter (Stimulong Plus®, Pajunk) ( figure 15 ).

FIGURE 12. Un cathéter multiorifice à extrémité fermée (en haut) et un cathéter monoorifice à extrémité ouverte (en bas).

FIGURE 13. Cathéter raccourci dont le stylet dépasse légèrement de l'extrémité distale (encart) et est replié pour maintenir sa position à l'extrémité proximale. La connexion électrique est réalisée en faisant glisser un tube métallique ajusté sur l'extrémité proximale du cathéter.

FIGURE 14. A : Le cathéter de stimulation avec fil intégré, Stimulong Plus® (Pajunk, Geisengen, Allemagne), est présenté avec son connecteur à vis. Ce connecteur permet le raccordement d'un câble électrique et d'une tubulure d'extension. B : L'extrémité du cathéter de stimulation Stimulong Plus est représentée avec son embout conducteur doré. (Reproduit avec l'aimable autorisation de Pajunk, Geisengen, Allemagne.)

FIGURE 15. A : Une pince crocodile est connectée à un segment non isolé de la tige proximale de l'aiguille du système StimuCath® (Arrow International, Reading, PA). B : Le système StimuCath comprend une aiguille à pointe de Tuohy isolée, un cathéter de stimulation et un connecteur à pince crocodile. C : La pince crocodile est retirée de l'aiguille et fixée à l'extrémité proximale du cathéter. Ceci permet d'acheminer le courant vers l'extrémité distale du cathéter. D : La pointe de l'aiguille de Tuohy, comportant un segment non isolé de 5 mm de long, est visible au niveau de l'extrémité distale du cathéter de stimulation StimuCath.

Les cathéters stimulants ont été comparés aux cathéters non stimulants pour le CPNB. Un cathéter stimulant est associé à une consommation d'anesthésique local plus faible et à un besoin réduit d'analgésie opioïde supplémentaire ; cependant, il peut être techniquement plus difficile de le placer sous guidage échographique.

Systèmes échogènes

L'utilisation de l'échographie pour aider à la mise en place des CPNB est maintenant courante. Par conséquent, de nombreux fabricants ont intégré des caractéristiques échogènes dans leur équipement CPNB. B. Braun intègre des réflecteurs laser dans l'aiguille de sa série Contiplex Ultra. Les cathéters Pajunk sont renforcés par des fils et contiennent des bandes de radiocontraste à leur extrémité distale.

SYSTÈMES DE LOCALISATION NERVEUSE

Stimulateur nerveux

Les stimulateurs nerveux génèrent un courant électrique qui traverse la pointe d'une aiguille isolée ou d'un cathéter stimulant pour stimuler un nerf/plexus. Une secousse motrice appropriée au nerf en question est recherchée. Les limites de cette technique doivent être appréciées. Des études de blocs nerveux réalisées à la fois par stimulation nerveuse et guidage par ultrasons ont montré qu'une pointe d'aiguille peut entrer en contact avec un nerf sans entraîner de contraction motrice. De plus, une pointe d'aiguille peut se trouver dans un nerf même lorsqu'il n'y a pas de secousse motrice à un courant relativement faible.

Ultrason

L'anatomie neurale et périneurale peut être visualisée par échographie. Des variantes anatomiques peuvent être observées. L'emplacement précis et la profondeur des structures neuronales peuvent être estimés. Les structures environnantes et la vascularisation peuvent être identifiées et évitées. Une image de l'aiguille du bloc nerveux, du cathéter et de l'injection d'anesthésique local peut être vue par rapport au nerf/plexus en temps réel. Bien qu'associés à la nécessité d'une formation supplémentaire de l'opérateur et à des dépenses d'équipement plus importantes, les avantages potentiels de l'échographie comprennent un meilleur succès du bloc et une réduction des complications. De plus amples détails sont fournis dans les chapitres correspondants.

Système de positionnement global (Ultrasonix)

L'une des techniques de localisation nerveuse les plus récentes implique l'utilisation d'un système de positionnement global (c.-à-d. SonixGPS, Ultrasonix, Richmond, BC, Canada). L'aiguille et la sonde à ultrasons contiennent toutes deux des capteurs. En conséquence, l'écran à ultrasons affiche la trajectoire prévue de l'aiguille et l'emplacement où l'aiguille croisera le faisceau d'ultrasons.

Autre : fluoroscopie, paresthésie, clic fascial

Il existe d'autres techniques de localisation nerveuse. La fluoroscopie utilise l'imagerie par rayons X en continu pour localiser une structure osseuse à proximité. Le cas échéant, l'injection de colorant de contraste peut être utilisée pour définir l'emplacement des structures périneurales.

La technique de paresthésie consiste à faire avancer l'aiguille du bloc nerveux pour entrer en contact avec un nerf/plexus. Bien qu'une paresthésie sensorielle puisse en résulter, elle n'est pas garantie. Par conséquent, la technique de paresthésie peut être imprécise et potentiellement dangereuse.

La technique du clic fascial implique une sensation tactile de "pop" lorsqu'une aiguille de bloc nerveux pénètre dans les couches fasciales. Bien que cette technique puisse être utilisée pour les blocs de champ (c'est-à-dire fascia iliaca), sa précision pour la localisation nerveuse est limitée.

CONSIDÉRATIONS POST-BLOCAGE

Systèmes de fixation de cathéter

L'une des étiologies les plus courantes d'échec CPNB secondaire implique le déplacement du cathéter. Diverses techniques peuvent être utilisées pour réduire le risque de délogement du cathéter. La tunnelisation sous-cutanée du cathéter peut être utilisée dans des endroits appropriés. Un adhésif liquide peut être appliqué là où le cathéter sort de la peau et sous le pansement occlusif transparent. Il existe des pansements adhésifs spécialement conçus pour fixer un cathéter à la peau (c.-à-d. Epi-Guard, Copenhagen MedLab, Glostrup, Danemark).

pompes à perfusion

La pompe à perfusion choisie doit être fiable et précise. Il doit contenir un volume approprié de solution anesthésique locale pour la durée prévue de la perfusion. La pompe doit être réglable et avoir la capacité de fournir une perfusion continue ainsi que des bolus contrôlés par le patient à des intervalles précis. Ces caractéristiques permettent au CPNB d'être adapté aux besoins changeants des patients.

Les pompes à perfusion périneurale ambulatoire doivent être fiables, précises et compactes. Des pompes électroniques ou en élastomère sont disponibles pour une utilisation ambulatoire. Certains sont jetables, tandis que d'autres sont réutilisables et doivent être retournés par le patient à l'hôpital.

Suivi des patients

Les patients porteurs de cathéters périneuraux doivent être suivis quotidiennement. Le site du cathéter est inspecté pour la propreté, l'intégrité et le délogement possible. Le site du cathéter est évalué à la recherche de signes d'infection, tels que rougeur, chaleur ou écoulement purulent. L'adéquation de l'analgésie est évaluée et des modifications sont apportées au plan de gestion de la douleur. Le patient est éduqué sur les soins du membre engourdi et les stratégies de prévention des chutes, le cas échéant. Des symptômes de toxicité anesthésique locale sont recherchés. Le fonctionnement de la pompe est revu.

Cathéters périneuraux ambulatoires

Les patients externes sont contactés quotidiennement par téléphone, moment auquel le suivi décrit précédemment est effectué. La procédure de retrait du cathéter est discutée et effectuée par le patient et son soignant à domicile. Les pompes jetables sont jetées à la poubelle, tandis que les pompes non jetables sont retournées en personne ou envoyées par la poste à l'hôpital.

CONCLUSION

Ce chapitre met en évidence l'équipement requis pour une perfusion périneurale sûre et efficace de solutions anesthésiques locales. Le développement de systèmes spécialisés d'aiguille et de cathéter à cette fin a été initialement lent; cependant, les systèmes actuellement disponibles sont fiables et applicables à la plupart des situations cliniques. Lors de l'examen des moyens de dissuasion à l'adoption plus répandue des CPNB, le manque de formation des opérateurs a souvent été cité dans le passé. Actuellement, il existe de nombreuses opportunités d'apprentissage disponibles, y compris des cours pratiques, des préceptorats, la réalité virtuelle et une formation par simulation. Il y a également eu une amélioration de l'éducation des patients et des chirurgiens concernant les avantages potentiels des CPNB. Néanmoins, certaines inquiétudes persistent quant aux effets secondaires potentiels, notamment les lésions nerveuses et les chutes. Bien que les recherches en cours aient amélioré notre compréhension du mécanisme des lésions nerveuses liées à l'anesthésie régionale, des informations supplémentaires sont nécessaires. D'autres facteurs limitant l'application clinique des CPNB peuvent être institutionnels et doivent être traités au niveau local. Ceux-ci incluent la pression du temps dans les salles d'opération très fréquentées, le manque d'assistants qualifiés pour les performances en bloc, le manque de fonds pour l'équipement ou le manque de soutien pour les soins postopératoires.

Mises à jour cliniques

Johnstone et al. ( Curr Opin Anaesthesiol, 2024 ) résument les stratégies récentes d'optimisation de l'anesthésie régionale, qu'elle soit ponctuelle ou continue. Ils insistent sur la nomenclature standardisée, la formation de base au bloc « Plan A » et le consensus international sur l'anatomie échographique essentielle pour améliorer la sécurité et la reproductibilité. Ils indiquent que la dexaméthasone périneurale prolonge la durée du bloc avec un effet plateau à 4 mg (8 mg IV), discutent du perfectionnement des volumes minimaux efficaces d'anesthésique local et mettent en lumière les technologies émergentes, telles que l'échographie assistée par intelligence artificielle (par exemple, ScanNav) et les systèmes de suivi de l'aiguille, pour améliorer la précision du bloc et les résultats pédagogiques.

Finneran et al. ( Curr Opin Anaesthesiol, 2023 ) passent en revue les progrès réalisés en matière de blocs nerveux périphériques continus ambulatoires (BNPc), soulignant que le remplacement des perfusions continues basales par des bolus automatisés – notamment pour les cathéters poplités-sciatiques – réduit la consommation d'anesthésiques locaux tout en améliorant de façon inattendue l'analgésie et en diminuant la consommation d'opioïdes pendant la perfusion. Ils décrivent également l'utilisation de minuteurs de déclenchement après l'administration initiale d'une dose d'anesthésique local à longue durée d'action afin de prolonger la durée efficace de la perfusion et présentent des alternatives émergentes, telles que la stimulation nerveuse périphérique percutanée et la cryoneurolyse, pour une analgésie prolongée.