Un nouveau consensus international redéfinit la prise en charge périopératoire des inhibiteurs du SGLT2

La Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) a publié une importante déclaration de consensus multidisciplinaire qui remet en question la stratégie traditionnelle « unique pour tous » de la gestion périopératoire des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (inhibiteurs du SGLT2).

Publié dans le British Journal of Anaesthesia, le consensus propose une approche individualisée et fondée sur les risques qui met en balance le risque d' acidocétose diabétique euglycémique (eDKA) et les bénéfices cardiovasculaires et rénaux de plus en plus reconnus de la poursuite des inhibiteurs du SGLT2 chez certains patients chirurgicaux.

Les inhibiteurs du SGLT2 étant désormais prescrits de manière courante non seulement pour le diabète de type 2 , mais aussi pour l'insuffisance cardiaque et les maladies rénales chroniques, les cliniciens périopératoires prennent en charge un nombre croissant de patients recevant ces médicaments.

Que sont les inhibiteurs de SGLT2 ?

Les inhibiteurs du SGLT2 réduisent la réabsorption rénale du glucose dans le tubule proximal, produisant une glycosurie tout en favorisant la natriurèse et une légère diurèse osmotique.

Les agents courants comprennent :

• Empagliflozine (Jardiance)
• Dapagliflozine (Farxiga)
• Canagliflozine (Invokana)
• Ertugliflozine (Steglatro)
• Bexagliflozine (Brenzavvy)
• Sotagliflozine (Inpefa)

Bien que développés initialement pour le contrôle de la glycémie dans le diabète de type 2, ces médicaments ont désormais des indications établies pour :

• Insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite
• Insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée
• Maladie rénale chronique
• Réduction du risque cardiovasculaire chez certains patients

Ces indications élargies ont compliqué la prise de décision périopératoire car de nombreux patients prenant des inhibiteurs du SGLT2 ne sont plus diabétiques.

Pourquoi la prise en charge périopératoire reste controversée

Les recommandations actuelles de la FDA conseillent d'arrêter la plupart des inhibiteurs SGLT2 trois jours avant l'intervention chirurgicale (quatre jours pour l'ertugliflozine), quelle que soit l'indication.

Toutefois, le groupe d’experts SPAQI soutient que cette recommandation universelle pourrait interrompre inutilement des thérapies qui protègent contre :

• Lésion rénale aiguë
• décompensation de l'insuffisance cardiaque
• événements cardiovasculaires indésirables majeurs
• Mortalité

À l'inverse, la poursuite du traitement chez des patients non concernés augmente le risque d' acidocétose diabétique euglycémique , une complication potentiellement mortelle qui peut survenir malgré des concentrations de glucose sanguin normales.

Qu'est-ce que l'acidocétose diabétique euglycémique ?

Contrairement à l'acidocétose diabétique classique, les patients atteints d'eDKA présentent souvent :

• Glycémie inférieure à 200 mg/dL
• Cétones sériques élevées
• Acidose métabolique
• Augmentation du trou anionique

En raison de l'absence ou de la légèreté de l'hyperglycémie, le diagnostic peut être retardé.

Les symptômes typiques incluent:

• Nausée
• Vomissement
• Douleur abdominale
• Fatigue
• Tachypnée
• État mental altéré

Le consensus souligne que les cliniciens doivent maintenir un haut niveau de vigilance après une intervention chirurgicale, en particulier chez les patients diabétiques qui continuent à prendre des inhibiteurs du SGLT2.

Quels sont les patients présentant le risque le plus élevé ?

Facteurs liés au diabète

• Le diabète de type 2
• Mauvais contrôle glycémique (HbA1c >8%)
• Antécédents d'acidocétose diabétique
• Insulinothérapie
• Réduction ou suppression de l'insuline

Facteurs alimentaires

• Régimes cétogènes
• Régimes très pauvres en glucides
• régimes alimentaires après une chirurgie bariatrique
• Jeûne prolongé
• Déshydration

Facteurs chirurgicaux

• Chirurgie cardiaque
• Interventions chirurgicales majeures non cardiaques
• La chirurgie bariatrique
• Chirurgie d'urgence
• Jeûne postopératoire prolongé

Les patients non diabétiques qui reçoivent des inhibiteurs du SGLT2 pour une insuffisance cardiaque ou une maladie rénale chronique semblent présenter un risque nettement inférieur d'acidocétose diabétique périopératoire.

Le changement le plus important : la prise en charge périopératoire personnalisée

Le message le plus important qui ressort de ce consensus est peut-être que la prise en charge périopératoire doit dépendre de :

• Pourquoi le patient prend-il ce médicament ?
• La présence ou non du diabète
• Intervention chirurgicale programmée
• Durée de jeûne prévue
• Présence d'insuffisance cardiaque
• Présence d'une maladie rénale chronique
• Modifications alimentaires prévues

Plutôt que d'interrompre systématiquement la thérapie, le groupe d'experts recommande une prise de décision individualisée.

Quand faut-il généralement poursuivre le traitement par inhibiteurs du SGLT2 ?

Le consensus recommande la poursuite du traitement dans plusieurs situations.

Voici quelques exemples:

• Procédures chirurgicales mineures
• Procédures ambulatoires courtes
• Patients non diabétiques subissant la plupart des interventions chirurgicales
• Patients souffrant d'insuffisance cardiaque et subissant une chirurgie cardiaque
• Patients atteints d'insuffisance rénale chronique subissant de nombreuses interventions
• Les patients devraient reprendre rapidement leur consommation de glucides.

Ces recommandations reflètent les preuves de plus en plus nombreuses qui soutiennent la préservation des bénéfices cardiovasculaires et rénaux pendant la période périopératoire.

Quand faut-il arrêter la thérapie ?

Le groupe d'experts recommande d'interrompre les inhibiteurs du SGLT2 avant :

• Intervention chirurgicale majeure avec jeûne postopératoire prolongé
• Chirurgie cardiaque chez les patients diabétiques sans insuffisance cardiaque ni maladie rénale chronique
• La chirurgie bariatrique
• Initiation de régimes cétogènes prolongés ou de régimes très pauvres en glucides

Arrêt recommandé :

• Trois jours avant l'opération
• Quatre jours pour l'ertugliflozine

Le traitement médicamenteux ne doit généralement être repris qu'après la reprise d'une alimentation orale normale.

La chirurgie cardiaque mérite une attention particulière

La chirurgie cardiaque présente l'un des risques les plus élevés de diabète acidocétose diabétique postopératoire.

Néanmoins, ces patients pourraient également tirer le plus grand bénéfice de la poursuite du traitement par inhibiteurs du SGLT2, car des études suggèrent des réductions de :

• Lésion rénale aiguë
• Lésion myocardique
• Complications cardiovasculaires

Le panel SPAQI recommande donc :

• Poursuite du traitement chez certains patients atteints de diabète et d'insuffisance cardiaque ou d'insuffisance rénale chronique
• Surveillance périopératoire intensive
• Utilisation précoce de dextrose et d'insuline lorsque cela est approprié
• Évaluation postopératoire fréquente de la cétoacidose

Cela représente l'un des écarts les plus importants par rapport aux prévisions précédentes.

La chirurgie bariatrique demeure à haut risque

Les patients subissant une chirurgie bariatrique sont particuliers car ils suivent souvent un régime cétogène ou très pauvre en glucides pendant plusieurs semaines avant l'intervention.

La combinaison de :

• Restriction en glucides
• Stress chirurgical
• Apport calorique réduit
• Poursuite du traitement par inhibiteur du SGLT2

crée un environnement idéal pour la cétose et l'acidocétose diabétique.

C’est pourquoi le groupe d’experts recommande d’arrêter les inhibiteurs du SGLT2 au début du régime bariatrique plutôt qu’immédiatement avant l’intervention chirurgicale.

Nouvelles recommandations pour la surveillance périopératoire

Un suivi biologique de routine n'est pas nécessaire pour tous les patients.

La surveillance devrait plutôt se concentrer sur les personnes à haut risque.

Les tests recommandés comprennent :

• β-hydroxybutyrate sérique
• Analyse des gaz du sang
• bicarbonate sérique
• Lacune anionique
• Glucose sanguin

Un trou anionique normal rend peu probable une acidocétose diabétique eDKA cliniquement significative, tandis qu'un trou anionique élevé devrait inciter à effectuer un test de cétonémie.

En quoi cela diffère-t-il des directives précédentes ?

Les recommandations précédentes étaient principalement axées sur la prévention de l'acidocétose diabétique expérimentale (eDKA) par l'arrêt systématique du traitement.

Le consensus SPAQI considère plutôt :

• État diabétique
• Complexité chirurgicale
• Durée du jeûne
• indications cardiovasculaires
• Maladie rénale
• risque individuel du patient

Ce cadre plus nuancé reconnaît que le fait de refuser une thérapie ne produit pas toujours le meilleur résultat global.

Implications cliniques

Ce consensus pourrait influencer plusieurs domaines de la pratique périopératoire.

Les changements potentiels comprennent :

• Planification des médicaments plus individualisée
• Une collaboration accrue entre anesthésiologistes, chirurgiens, endocrinologues, cardiologues et néphrologues
• Surveillance accrue des cétones en période périopératoire
• Accent mis davantage sur l'apport en glucides et l'hydratation
• Meilleure préservation des traitements de l'insuffisance cardiaque et des maladies rénales

Les recommandations soulignent également l'importance d'informer les patients sur les symptômes de l'acidocétose diabétique après leur sortie de l'hôpital.

En résumé

Le consensus multidisciplinaire SPAQI 2026 représente une évolution majeure dans la prise en charge périopératoire des patients sous inhibiteurs du SGLT2. Plutôt que de recommander un arrêt systématique du traitement en préopératoire, cette recommandation préconise une stratégie personnalisée qui évalue le risque d'acidocétose diabétique euglycémique au regard des bénéfices cardiovasculaires et rénaux avérés de ces médicaments. En intégrant le statut diabétique, la complexité de l'intervention chirurgicale, le jeûne préopératoire et la présence d'insuffisance cardiaque ou d'insuffisance rénale chronique associées dans la planification périopératoire, les cliniciens peuvent prendre des décisions plus éclairées, optimisant ainsi la sécurité et les résultats à long terme. Bien que des essais prospectifs supplémentaires soient nécessaires, ce consensus offre à ce jour le cadre le plus complet et stratifié en fonction des risques pour la gestion des inhibiteurs du SGLT2 en période périopératoire.

Référence : Oprea AD et al. Prise en charge périopératoire des patients sous inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 : déclaration de consensus multidisciplinaire de la Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI). Br J Anaesth . 2026 ;136 :1776-1799.

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