La détection d'une élévation du taux de troponine cardiaque (cTn) après une chirurgie non cardiaque est une observation clinique fréquente et préoccupante. Comme l'ont rapporté Bollen Pinto et Ackland (2024) dans le British Journal of Anaesthesia, 20 à 40 % des patients opérés présentent une augmentation du taux de cTn en postopératoire, un biomarqueur traditionnellement associé à une lésion myocardique . Cependant, les mécanismes à l'origine de cette élévation sont complexes et ne sont pas nécessairement liés à une ischémie cardiaque classique.

Qu’est-ce que la troponine cardiaque et pourquoi est-ce important ?

Les troponines cardiaques I (cTnI) et T (cTnT) sont des protéines structurales qui régulent la contraction du muscle cardiaque. Lorsque les cellules du muscle cardiaque (cardiomyocytes) sont endommagées, la troponine est libérée dans la circulation sanguine. Les dosages de troponine cardiaque haute sensibilité (hs-cTn) permettent de détecter des concentrations même infimes, identifiant ainsi un stress ou une lésion cardiaque bien avant l'apparition des symptômes cliniques.

• Fonctions clés: Régule les interactions médiées par le calcium pendant la contraction et la relaxation du myocarde.
• Rôle diagnostique:Des élévations supérieures au 99e percentile de la limite supérieure de référence (URL) suggèrent une lésion myocardique.
• Sensibilité du test:Les dosages actuels de hs-cTn peuvent détecter la libération à partir de seulement 40 mg de tissu myocardique.

Étendue du problème : quelle est la fréquence de l’élévation de la troponine après une intervention chirurgicale ?

Plus de 300 millions d'interventions chirurgicales sont pratiquées chaque année dans le monde. Des élévations de la troponine surviennent dans les cas suivants :

• 20-40% des patients après une chirurgie non cardiaque.
• Jusqu'à 73 % dans les populations à haut risque, ou en fonction de la sensibilité du test.

Ces élévations sont significativement associées à :

• 8.1 % de mortalité hospitalière, contre 0.4 % chez les patients sans cTn élevé.
• 20.6 % de mortalité à 1 an, contre 5.1 % chez les patients sans augmentation de cTn.
• Des taux plus élevés de complications postopératoires, invalidité et événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACI).

L’idée fausse : troponine égale infarctus ?

Bien que des taux élevés de troponine cardiaque (cTn) déclenchent généralement une alarme en cas d' infarctus du myocarde (IDM), le contexte périopératoire complexifie la situation. La quatrième définition universelle de l'IDM exige :

• Preuve clinique d’ischémie.
• ECG change.
• Confirmation par imagerie d'une nouvelle lésion myocardique.

Encore:

• 80 à 90 % des patients présentant une lésion myocardique postopératoire absence de douleur thoracique ou de modifications de l'ECG.
• Seulement 15 à 25 % des infarctus du myocarde postopératoires impliquent une occlusion coronaire aiguë.

Cela suggère que la plupart des élévations de troponine après une intervention chirurgicale ne sont pas dues à des crises cardiaques classiques , et que d'autres mécanismes doivent être envisagés.

Mécanismes physiopathologiques à l'origine de l'élévation de la troponine

1. Inflammation systémique

Le traumatisme chirurgical libère des molécules associées au danger (DAMP) qui déclenchent une inflammation généralisée. Ces molécules :

• Interagir avec les récepteurs de type Toll (TLR) sur les cardiomyocytes.
• Provoquer un dysfonctionnement mitochondrial, une diminution de la contractilité et blessure directe.
• Favorise la libération de troponine sans ischémie ni nécrose.

2. Contrainte hémodynamique

L’hypotension, la tachycardie ou l’hypertension périopératoires peuvent altérer le flux sanguin coronaire et stresser le myocarde.

• Hypotension: Réduit la pression de perfusion ; peut dépasser la capacité d’autorégulation.
• Tachycardie:Raccourcit la diastole, limitant la perfusion myocardique.
• Hypertension: Augmente la demande en oxygène du myocarde via une postcharge élevée.

3. Dysfonctionnement autonome

Le vieillissement, le diabète et les comorbidités cardiovasculaires altèrent la régulation autonome. Il en résulte un retrait vagal :

• Réduit l’efficacité de la perfusion coronaire.
• Augmente la fréquence cardiaque et la demande en oxygène du myocarde.
• Perturbe la modulation immunitaire, exacerbant potentiellement l’inflammation.

4. Stress adrénergique

Les catécholamines augmentent en réponse à la chirurgie et à la douleur, augmentant :

• Demande en oxygène du myocarde.
• Risque de vasospasme coronarien ou de microthrombi.
• Toxicité cellulaire directe via la surcharge calcique et le stress oxydatif.

Comment la troponine atteint la circulation : mécanismes cellulaires

     a. Nécrose

Forme classique de mort cellulaire due à une ischémie prolongée. La rupture de la membrane permet aux complexes de troponine de pénétrer dans la circulation sanguine.

    b. Apoptose et nécrose secondaire

Mort cellulaire régulée et non inflammatoire. Une élimination incomplète peut entraîner :

• Fuite de troponine.
• Libération de petits fragments.
• Inflammation systémique.

   c. Protéolyse intracellulaire

Les protéases activées (par exemple, les calpaïnes) dégradent la troponine en fragments < 1 kDa, qui peuvent :

• Passer à travers les membranes intactes.
• Être détecté par des tests même sans mort cellulaire.

  d. Altérations des jonctions communicantes (Connexine 43)

L'inflammation modifie la distribution et la fonction des jonctions communicantes, favorisant :

• Passage de molécules non régulé.
• Perte de contrôle ionique.
• Échappement direct de la troponine via les hémicanaux.

  e. Sécrétion de vésicules extracellulaires

Les cardiomyocytes peuvent sécréter activement de la troponine dans les vésicules lipidiques. Le stress ou les catécholamines augmentent la libération des vésicules.

Toutes les élévations de troponine ne signalent pas de danger

Des études montrent:

• 71% d'enfants avait un taux élevé de cTn après une partie de football occasionnelle.
• 28 % des adultes en bonne santé a montré une augmentation du cTn après une chirurgie orthopédique mineure, sans complications.
• Coureurs de marathon présentent des augmentations transitoires de cTn composées uniquement de petits fragments.

Ces résultats confirment que le contexte est important dans l'interprétation des résultats de la troponine.

Défis diagnostiques : pourquoi nous avons besoin de meilleurs outils

Essais actuels :

• Détecter toutes les formes de cTn sans discrimination.
• Impossible de faire la différence entre une lésion ischémique et une lésion non ischémique.
• Sont influencés par âge, sexe, breed et fonction rénale.

Les orientations futures comprennent :

• Dosages spécifiques aux fragments:Distinguer la troponine intacte de la troponine dégradée.
• Empreintes digitales moléculaires:Identification des schémas de libération inflammatoires et nécrotiques.
• Biomarqueurs multimodaux:Incorporant des cytokines inflammatoires, des microARN et des marqueurs de stress métabolique.

Conclusion

L'élévation de la troponine après une chirurgie non cardiaque représente un phénomène complexe et multifactoriel qui dépasse le cadre de l'ischémie classique. L'étude de Bollen Pinto et Ackland incite les cliniciens à repenser le cadre diagnostique et encourage le développement de biomarqueurs affinés et de stratégies de prise en charge personnalisées.

En définitive, comprendre pourquoi la troponine augmente et ce que cela signifie est essentiel pour améliorer les résultats postopératoires et éviter à la fois le surtraitement et les occasions manquées d'intervention.

Référence : Bollen Pinto B et al. Mécanismes physiopathologiques sous-jacents à l'augmentation de la troponine cardiaque circulante en chirurgie non cardiaque : une revue narrative. Br J Anaesth. 2024;132:653-666.

Pour en savoir plus sur ce sujet, consultez les mises à jour sur l'anesthésie de la NYSORA.