INTRODUZIONE

I blocchi nervosi del nervo pettorale (Pecs) e del piano dentato sono più recenti ecoguidato (US). tecniche di anestesia regionale del torace. Il crescente utilizzo di ecografia identificare gli strati di tessuto e, in particolare, gli strati fasciali ha portato allo sviluppo di diverse nuove tecniche di iniezione interfasciale per l'analgesia del torace e della parete addominale. Ad esempio, il blocco nervoso Pecs I è stato ideato per anestetizzare i nervi pettorali mediali e laterali, che innervano i muscoli pettorali.

Ciò si ottiene mediante un'iniezione di anestetico locale sul piano fasciale tra i muscoli pettorali maggiori e minori. Il blocco nervoso Pecs II (che comprende anche il blocco nervoso Pecs I) è un'estensione che prevede una seconda iniezione laterale al punto di iniezione Pecs I nel piano tra il pettorale minore e il muscolo dentato anteriore con l'intenzione di fornire il blocco della parte superiore nervi intercostali. Un'ulteriore modifica è il blocco nervoso del piano dentato, in cui viene iniettato anestetico locale tra i muscoli dentato anteriore e latissimus dorsi.

Queste iniezioni interfasciali sono state sviluppate come alternative a quelle toraciche epidurale, paravertebrale, intercostale, e blocchi nervosi intrapleurici, principalmente per l'analgesia dopo l'intervento chirurgico sull'emitorace. Inizialmente, i blocchi nervosi Pecs erano destinati all'analgesia dopo un intervento chirurgico al seno; tuttavia, casi clinici hanno anche descritto l'uso di blocchi nervosi pettorali e del piano dentato per l'analgesia dopo toracotomia e frattura costale. Le informazioni dalla letteratura attualmente pubblicata su pettorali e blocchi nervosi del piano dentato in riviste sottoposte a revisione paritaria sono riassunte in Tabella 1.

I blocchi del nervo pettorale sono stati anche proposti nelle lettere all'editore come tecniche alternative per anestetizzare le regioni operative come l'ascella, il braccio prossimale mediale e la spalla posteriore, che non sono innervate dal plesso brachiale (Figure 1 ).

Figure 1 . Posizione del trasduttore per blocchi Pecs. Inoltre, fare riferimento alle Figure 9 e 11.

ANATOMIA DELLE REGIONI PETTORALE E ASILLARE

I blocchi del nervo pettorale vengono applicati nelle regioni pettorali e ascellari, con i muscoli in entrambe le regioni innervati dal plesso brachiale. La regione pettorale sovrasta il muscolo grande pettorale ed è limitata dalle regioni ascellare, mammaria e inframammaria (Figure 2 ).

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La regione ascellare è laterale alla regione pettorale ed è costituita dall'area della parte superiore del torace che circonda l'ascella. In entrambe le regioni sono presenti muscoli, nervi e vasi all'interno degli strati fasciali (Figure 3 ). Nella regione pettorale, ci sono quattro muscoli rilevanti per i blocchi nervosi del pettorale: il grande pettorale, il piccolo pettorale, il dentato anteriore e il succlavio. I muscoli pettorali maggiori e minori sono innervati dai nervi pettorali laterali e mediali; il dentato anteriore è innervato dal lungo nervo toracico (C5, C6 e C7); e la succlavia è innervata dal tronco superiore del plesso brachiale (C5 e C6).

Figure 3 . Regione ascellare.

La regione ascellare è una struttura piramidale con quattro bordi:
1. L'apice o ingresso ascellare, formato da un bordo laterale della prima costola, bordo superiore della scapola e bordo posteriore della clavicola
2. Il bordo anteriore, formato dai muscoli pettorali maggiori e minori
3. Il bordo laterale, formato dall'omero
4. Il bordo posteriore, formato dai muscoli grande rotondo, gran dorsale e sottoscapolare.

Figure 2 , i muscoli, i nervi e i vasi rilevanti per i pettorali e i blocchi nervosi del piano dentato sono riassunti in Tabelle 2, 3 e 4 rispettivamente.

Le regioni pettorali e ascellari sono separate da fasce. Nella regione pettorale sono presenti due fasce principali: la fascia superficiale e la fascia toracica profonda. La fascia toracica profonda si divide in tre fasce separate: pettorale (superficiale), clavipettorale (intermedio) ed esotoracica (profonda). La fascia clavipettorale si estende tra la clavicola e il piccolo pettorale (Figure 4 ) e racchiude il piccolo pettorale con un sottile strato di fascia. Tra il pettorale minore e il muscolo succlavio, i due strati della fascia clavipettorale si fondono.

Figure 4 . La fascia clavipettorale e la sua continuazione nella fascia ascellare.

Caudalmente al piccolo pettorale, gli strati fasciali clavipettorali si uniscono per formare il legamento sospensorio dell'ascella, che si unisce alla fascia ascellare (Figure 5 ).
A livello pettorale, le fasce creano quattro potenziali compartimenti per l'iniezione di anestetico locale:

1. Tra lo strato fasciale pettorale superficiale e profondo
2. Tra la fascia pettorale e la fascia clavipettorale
3. Tra la fascia clavipettorale e il bordo superficiale del muscolo dentato anteriore
4. Tra il muscolo dentato anteriore e la fascia esotoracica

Figure 5 . Sezione dell'ascella che mostra la fascia clavipettorale che racchiude il succlavio e i muscoli pettorali minori. Inferiore al muscolo piccolo pettorale, la fascia clavipettorale diventa il legamento sospensorio.

I primi due compartimenti si trovano nella regione pettorale, ma il terzo e il quarto comunicano con la regione ascellare. I nervi e i vasi in questa regione creano comunicazioni attraversando i compartimenti. I nervi della regione pettorale sono principalmente i nervi pettorali laterali e mediali, ma c'è anche un'importante innervazione dal nervo sopraclavicolare e dai rami laterali e anteriori dei nervi intercostali. Il nervo pettorale laterale attraversa anteriormente l'arteria ascellare e perfora la fascia clavipettorale in stretta relazione con l'arteria toracoacromiale sulla superficie inferiore della porzione superiore del muscolo grande pettorale, che fornisce con le fibre del cordone laterale da C5-C7 (Figure 6 ).

Figure 6 . Relazione del nervo pettorale laterale con l'arteria acromiotoracica.

Il nervo pettorale laterale è mediale al pettorale minore prima di entrare nel muscolo pettorale maggiore; comunica attraverso l'arteria ascellare con il nervo pettorale mediale e, attraverso questa comunicazione (via ansa pettorale), fornisce il piccolo pettorale. Il nervo pettorale mediale nasce dalle fibre del cordone mediale da C8-T1, dietro l'arteria ascellare a livello sotto la clavicola, e passa attraverso la superficie profonda del pettorale minore, che viene perforato e quindi entra e innerva il pettorale maggiore. Entrambi i nervi pettorali entrano nella superficie profonda del grande pettorale e nessuno dei due ha un ramo cutaneo. I nervi della regione ascellare sono l'intercostobrachiale, l'intercostale T3-T9, il torace lungo e il toracodorsale. Il nervo intercostobrachiale è il ramo cutaneo laterale del secondo e del terzo nervo intercostale rispettivamente nel 67% e nel 33% dei casi. Attraversa il muscolo dentato anteriore nella linea medioascellare per innervare l'ascella. Il nervo intercostobrachiale è un nervo vitale se è necessaria l'anestesia regionale dell'ascella.

I nervi intercostali (T3-T9) forniscono l'alimentazione motoria ai muscoli intercostali e ricevono informazioni sensoriali dalla pelle e dalla pleura parietale. I nervi intercostali hanno rami posteriori, laterali e anteriori e un ramo accessorio anteriore che innerva lo sterno. I rami laterali innervano la maggior parte delle regioni pettorali e ascellari, insieme all'emitorace posteriore, fino alla scapola. Perforano il muscolo intercostale esterno ed escono tra le digitazioni anteriori del dentato a livello della linea medioascellare. Il nervo toracico lungo si trova nel compartimento ascellare vicino al ramo toracico laterale dell'arteria toracoacromiale e viaggia lungo la parte laterale del muscolo dentato anteriore, che innerva.
Nato dal cordone posteriore, il nervo toracodorsale, C6–C8 (nervo del gran dorsale), ha un decorso posteriormente nel compartimento ascellare, in stretta relazione con l'arteria toracodorsale (Tabelle da 2 a 4). Il nervo toracodorsale diventa prominente quando l'omero viene abdotto e ruotato lateralmente. È un nervo importante e di grandi dimensioni in pericolo durante la chirurgia ricostruttiva e altri interventi che coinvolgono l'ascella inferiore (v Tabella 2).

Per una rassegna più completa, cfr Anatomia funzionale dell'anestesia regionale.

BLOCCHI NERVOSI DELLA PARETE TORACICA

I pettorali ho blocco nervoso

Il blocco nervoso Pecs I comporta un'idrodissezione del piano tra i muscoli pettorali con anestetico locale per bloccare i nervi pettorali laterali e mediali. I principali punti di riferimento per identificare il punto di iniezione sotto guida ecografica sono i muscoli pettorali maggiori e piccoli pettorali e il ramo pettorale dell'arteria toracoacromiale. Il blocco nervoso viene eseguito con il paziente supino, con il braccio vicino al torace o rapito a 90 gradi. Con standard dell'American Society of Anesthesiology (ASA) monitoraggio e ossigeno supplementare, l'operatore localizza il processo coracoideo sull'ecografia nel piano sagittale paramediano. Il trasduttore è ruotato leggermente per consentire una traiettoria dell'ago in piano dal lato prossimale e mediale verso il lato laterale (cioè, il bordo caudale del trasduttore viene spostato lateralmente, mentre il bordo prossimale rimane invariato) (Figure 7 ). Questa rotazione aiuta a visualizzare il ramo pettorale dell'arteria toracoacromiale. Il corretto piano fasciale è confermato dall'idrodissezione per aprire lo spazio tra i muscoli pettorali. Il volume suggerito è 0.2 ml/kg di anestetico locale a lunga durata d'azione (Figure 8 tuttavia, il lettore deve essere informato che al momento della pubblicazione non sono stati condotti studi di dose-ranging e, pertanto, non sono attualmente disponibili raccomandazioni basate sull'evidenza.

Dal Manuale di Anestesia Regionale: Anatomia ecografica inversa per un blocco PEC I con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). PTA, ramo pettorale dell'arteria toracoacromiale; R2, seconda costa; R3, terza costa.

Figure 7 . Posizione del trasduttore per il blocco nervoso Pecs I.

Figure 8 . Sonogramma dell'iniezione di Pecs I. A sinistra: posizionamento dell'ago; a destra: diffusione desiderata dell'anestetico locale.

Blocco nervoso Pecs II

L'obiettivo del blocco nervoso Pecs II è di infiltrare due compartimenti fasciali dividendo la dose di anestetico locale tra i nervi pettorali (fascia pettorale e fascia clavipettorale) e sotto il muscolo piccolo pettorale (tra la fascia clavipettorale e il bordo superficiale del muscolo dentato). L'anestetico locale dovrebbe coprire due importanti compartimenti delle fasce interessate: il compartimento pettorale con i nervi pettorali ei rami intercostali per l'ascella e il torace. Il blocco nervoso viene eseguito con il paziente supino, con il braccio abdotto di 90 gradi o al suo fianco. La prima iniezione è simile a Pecs I, mentre la seconda viene effettuata sulla linea ascellare anteriore a livello della quarta costola. La profondità è solitamente di 1–3 cm per la prima iniezione e di 3–6 cm per la seconda. Con il trasduttore a livello medioclavicolare e angolato infero-lateralmente, si possono identificare l'arteria e vena ascellare e la seconda costola (Figure 9 ).

Dal Manuale di Anestesia Regionale: Anatomia ecografica inversa per un blocco PEC II con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu) 1) Tra i muscoli grande e piccolo pettorale (PEC I) e 2) Tra i muscoli piccolo pettorale e dentato anteriore.

Il trasduttore viene quindi spostato lateralmente fino a identificare il pettorale minore e il dentato anteriore. Con un ulteriore movimento laterale del trasduttore, è quindi possibile identificare la terza e la quarta nervatura. L'anestetico locale viene iniettato in due punti: la prima iniezione di circa 0.2 ml/kg di anestetico locale a lunga durata d'azione viene effettuata tra i muscoli pettorali maggiori e minori e la seconda iniezione di 0.2 ml/kg tra il pettorale minore e il dentato muscoli anteriori. Figure 10 illustra l'anatomia ecografica, la traiettoria dell'ago e la diffusione desiderata dell'iniettato.

Figure 10 . Ecografia Pecs II: passaggi per individuare i punti di iniezione. A: Sinistra: Inizia dalla clavicola; a destra: conta le costole fino all'ascella. B: A sinistra: prima iniezione tra il grande pettorale e il piccolo pettorale; a destra: sonda angolare per localizzare il legamento di Gilbert. C: Sinistra: sopra il muscolo dentato; a destra: sotto il muscolo dentato; cl, clavicola; scm, muscolo succlavio; pm, grande pettorale; pm, pettorale minore; av, vena ascellare; aa, arteria ascellare; pl, pleura; sm, muscolo dentato.

Blocco nervoso del piano anteriore Serratus

Il blocco nervoso del piano dentato viene eseguito nella regione ascellare, in una posizione più laterale e posteriore rispetto ai blocchi nervosi Pecs I e II. Nella fossa ascellare, il nervo intercostobrachiale, i rami cutanei laterali dei nervi intercostali (T3-T9), il nervo toracico lungo e il nervo toracodorsale si trovano in un compartimento tra il dentato anteriore e il muscolo latissimus dorsi, tra le linee posteriori e medioascellari .

I due principali punti di riferimento anatomici sono il gran dorsale e il dentato anteriore. L'arteria toracodorsale corre nel piano fasciale tra i due. Durante la procedura si possono vedere anche le costole, la pleura e i muscoli intercostali. La posizione preferita del paziente è sdraiata su un fianco o supina con il braccio in avanti. Esistono due metodi principali per identificare il piano per il blocco del nervo dentato. Il primo metodo prevede il conteggio delle costole dalla clavicola mentre si sposta il trasduttore lateralmente e distalmente fino a identificare la quarta e la quinta costola (Figure 10 ). Il trasduttore viene orientato sul piano coronale e quindi inclinato posteriormente fino a identificare il latissimus dorsi (un muscolo spesso superficiale) (Figure 11 ). Il muscolo dentato, un muscolo spesso e ipoecogeno in profondità fino al gran dorsale, è ripreso sopra le costole. La traslazione del trasduttore posteriormente facilita l'identificazione del piano tra i muscoli dentato anteriore e latissimus dorsi. Un metodo alternativo consiste nel posizionare il trasduttore attraverso l'ascella, dove il latissimus dorsi apparirà più prominente (Figure 12 ). La posizione dell'arteria toracodorsale è più facile da identificare in questo modo. Entrambi gli approcci in piano e fuori piano sono appropriati. Dopo l'identificazione dei punti di riferimento ecografici, l'anestesia regionale può essere ottenuta utilizzando un trasduttore lineare da 38 mm, 6–13 MHz per piccole parti e una profondità di 1–4 cm; un 50–100 mm, calibro 22 ago per blocco nervoso regionale; e un'iniezione di 0.4 ml/kg di anestetico locale a lunga durata d'azione.

Dal Manuale di Anestesia Regionale: Anatomia ecografica inversa per un blocco del piano del muscolo dentato anteriore con inserimento dell'ago in-plane e diffusione dell'anestetico locale (blu) nell'opzione 1 (tra i muscoli gran dorsale e dentato anteriore) o nell'opzione 2 (sotto il muscolo dentato anteriore). TDA, arteria toracodorsale.

Figure 11 . Posizione del trasduttore richiesta per il blocco nervoso del piano dentato.

Figure 12 . Sonogramma di due possibili livelli per il blocco nervoso del piano dentato sotto (a sinistra) o sopra il muscolo (a destra).

IL POTENZIALE ANALGESICO DEI BLOCCHI NERVOSI PECS

Viene fornita una sintesi degli studi pubblicati Tabella 1. Al momento in cui scrivo, c'erano due studi randomizzati controllati (180 pazienti), cinque case report (6 pazienti) e uno studio su volontari (4 pazienti, 8 emitorace). Bashandy e Abbas hanno riportato punteggi del dolore su scala analogica visiva e requisiti di oppioidi inferiori nel gruppo Pecs rispetto a un gruppo di controllo di pazienti dopo mastectomia. In questo studio, c'era una descrizione inadeguata dell'occultamento dell'allocazione e dell'accecamento del personale della sala operatoria. Wahba e Kamal hanno confrontato i blocchi nervosi Pecs con i blocchi nervosi paravertebrali in 60 pazienti sottoposti a mastectomia. Hanno scoperto che i blocchi del nervo Pecs riducevano il consumo postoperatorio di morfina (nelle prime 24 ore) e i punteggi del dolore (nelle prime 12 ore) rispetto al blocco paravertebrale dopo mastectomia. I blocchi del nervo pettorale sono stati utilizzati anche per l'inserimento di un dispositivo di risincronizzazione cardiaca. I pochi rapporti rimanenti descrivono l'utilità dei blocchi nervosi del piano dentato per l'analgesia in seguito a frattura costale e toracotomia.

SOMMARIO

I blocchi dei pettorali e dei nervi del piano dentato sono nuovi blocchi nervosi guidati dagli Stati Uniti per l'analgesia dopo un intervento chirurgico al seno e alla parete toracica laterale. I principali punti di riferimento ecografici sono i muscoli pettorali maggiore, pettorale minore e dentato anteriore e il ramo pettorale dell'arteria acromiotoracica. Poiché attualmente ci sono pochi rapporti sull'utilità di queste modalità di analgesia interventistica ecoguidata, i dati degli imminenti studi randomizzati controllati saranno necessari per stabilire il beneficio analgesico, le indicazioni e la sicurezza dei blocchi nervosi del pettorale e del piano dentato.

Aggiornamenti clinici

Azem et al. (Anestesia regionale e terapia del dolore, 2025Uno studio retrospettivo esplorativo sul trapianto polmonare ha riportato che l'aggiunta di blocchi del piano intercostale parasternale superficiale (sPIP) e del piano del muscolo dentato anteriore (SAP) alla terapia standard è stata associata a un'estubazione tracheale più precoce, con il 16% dei pazienti estubati entro 8 ore rispetto a nessuno nel gruppo di controllo. I blocchi combinati hanno anche prodotto una significativa riduzione del consumo di oppioidi, diminuendo l'equivalente di morfina nelle 24 ore e l'uso cumulativo di oppioidi fino a 72 ore, senza complicanze correlate al blocco. Questi risultati suggeriscono che i blocchi sPIP + SAP rappresentano un'alternativa sicura ed efficace quando l'analgesia epidurale toracica è controindicata, in particolare nel trapianto polmonare con ECMO.

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Bailey et al. (Rivista britannica di anestesia, 2025Uno studio di fattibilità in doppio cieco ha riportato che i cateteri a infusione continua bilaterale nel piano del muscolo dentato anteriore (SAP) con ropivacaina non migliorano i punteggi del dolore, il consumo di oppioidi o la qualità del recupero dopo un intervento di cardiochirurgia in pazienti adulti tramite sternotomia mediana, rispetto al placebo. Lo studio è stato ritenuto non fattibile per la prosecuzione in un singolo centro a causa del basso numero di partecipanti e dell'elevato tasso di pneumotorace, con degenze ospedaliere più lunghe tra i pazienti colpiti. Questi risultati suggeriscono che i cateteri SAP difficilmente saranno efficaci o sicuri per l'analgesia di routine dopo sternotomia e che la ricerca futura dovrebbe concentrarsi su tecniche alternative parasternali o sul piano toracico.

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Jackson et al. (Anestesiologia, 2024Uno studio monocentrico randomizzato, in cieco, controllato con placebo, condotto su 92 pazienti sottoposti a resezione polmonare toracoscopica minimamente invasiva, ha riportato che l'aggiunta di un blocco del piano del muscolo dentato anteriore (SAP) a un percorso di analgesia multimodale potenziato non ha ridotto significativamente il consumo di oppioidi nelle 24 ore nell'analisi intention-to-treat. Un'analisi di sensibilità as-treated ha mostrato una riduzione modesta ma statisticamente significativa degli equivalenti di morfina endovenosa nelle 24 ore, e il blocco SAP è stato associato a punteggi compositi del dolore inferiori con tosse, ma non a miglioramenti nella qualità del recupero, nei volumi inspiratori, nella nausea/vomito o nella durata della degenza. Questi risultati suggeriscono che il blocco SAP offre un beneficio incrementale limitato quando sono già in atto blocchi intercostali e una robusta analgesia multimodale, giustificando ulteriori studi per definire quali pazienti possono trarre effetti significativi di risparmio di oppioidi.

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Vandenbrande et al. (Anestesia regionale e terapia del dolore, 2024Uno studio randomizzato controllato in doppio cieco ha riportato che un blocco combinato profondo e superficiale del piano del muscolo dentato anteriore (SAPB) con singola iniezione riduce significativamente il consumo di oppioidi dopo la sostituzione valvolare aortica totalmente endoscopica, diminuendo l'uso di oppioidi nelle 24 ore di circa il 40% rispetto alla terapia standard. Il SAPB ha anche prodotto punteggi del dolore inferiori a 4, 8 e 24 ore, sebbene non abbia migliorato il tempo di estubazione, la durata della degenza in terapia intensiva o la durata della degenza ospedaliera. Questi risultati supportano il SAPB come un efficace blocco della parete toracica che consente di risparmiare oppioidi nell'ambito dei protocolli ERACS per la chirurgia valvolare cardiaca mininvasiva.

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Grape et al. (Rivista di Anestesia Clinica, 2020In una revisione sistematica, meta-analisi e analisi sequenziale di 16 studi randomizzati (1026 pazienti), è stato riportato che i blocchi PECS e del piano del muscolo dentato anteriore riducono il dolore postoperatorio precoce dopo la chirurgia mammaria, abbassando i punteggi del dolore a riposo a 2 ore e diminuendo il consumo di morfina per via endovenosa di circa 7 mg a 24 ore rispetto all'assenza di blocco. I blocchi PECS hanno anche ridotto la nausea e il vomito postoperatori, con benefici coerenti tra mastectomia e chirurgia conservativa della mammella, e solide prove confermate dall'analisi sequenziale degli studi. Gli effetti analgesici erano più pronunciati quando non veniva eseguita la dissezione dei linfonodi ascellari, supportando i blocchi PECS come tecnica regionale di prima linea nell'ambito dell'analgesia multimodale per le procedure mammarie ad alto dolore.

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La revisione di Pambi et al. (Current Opinion in Anesthesiology, 2024La revisione chiarisce che l'efficacia dei blocchi del piano fasciale dipende meno dalla semplice "diffusione tra gli strati" e più dalla microanatomia della fascia, inclusi l'orientamento delle fibre di collagene, la densità del tessuto connettivo interfasciale e le strutture nervose e vascolari incorporate. La fascia è un tessuto dinamico e innervato, non un compartimento inerte, il che contribuisce a spiegare la variabilità di insorgenza, diffusione e durata osservata con blocchi come ESP, TAP e QLB. La revisione evidenzia che la diffusione dell'anestetico locale avviene attraverso una combinazione di idrodissezione, diffusione lungo le reti di collagene e assorbimento da parte delle fibre nocicettive e simpatiche all'interno della fascia, piuttosto che attraverso un'irrorazione prevedibile dei nervi specifici. Clinicamente, questo quadro supporta la precisione guidata dagli ultrasuoni, pressioni di iniezione inferiori e volumi personalizzati, rafforzando al contempo il motivo per cui alcuni blocchi del piano fasciale forniscono analgesia anziché un'anestesia profonda. Nel complesso, i blocchi del piano fasciale sono tecniche regionali biologicamente attive che guidano aspettative più realistiche e un'applicazione più sicura e coerente nella gestione del dolore perioperatorio.

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