INTRODUZIONE

I blocchi dei nervi cutaneo femorale laterale, cutaneo femorale posteriore, safeno, surale e peroneo superficiale sono tecniche anestetiche utili per una varietà di procedure chirurgiche superficiali e comportano un basso rischio di complicanze.

Indicazioni e controindicazioni

Il blocco del nervo cutaneo femorale laterale è stato utilizzato per anestetizzare pazienti pediatrici sottoposti a biopsia muscolare e per fornire analgesia dopo interventi chirurgici al collo del femore in pazienti adulti. Il blocco del nervo cutaneo femorale posteriore viene utilizzato per qualsiasi procedura chirurgica eseguita sulla parte posteriore della coscia. I blocchi dei nervi safeno, surale e peroneo superficiale possono essere utilizzati come parte di un blocco della caviglia per fornire un'anestesia completa al piede e alla caviglia, oppure possono essere utilizzati separatamente per anestetizzare porzioni specifiche del piede e della caviglia. Le controindicazioni all'esecuzione di blocchi nervosi cutanei dell'arto inferiore sono poche e includono infezioni locali nei siti di inserimento dell'ago e allergia all'anestetico locale.

Anatomia funzionale

I nervi cutanei delle estremità vengono bloccati mediante iniezione di anestetico locale negli strati sottocutanei sopra la fascia muscolare. Il tessuto sottocutaneo contiene una quantità variabile di grasso, nervi superficiali e vasi. In profondità in quest'area si trova uno strato membranoso duro, fascia profonda dell'estremità inferiore che racchiude i muscoli della gamba. Questa fascia profonda è penetrata da numerosi nervi e vasi superficiali.

L'innervazione cutanea dell'arto inferiore è assicurata da nervi che fanno parte dei plessi lombare e sciatico ( Figure 1 e 2 ). Una revisione più dettagliata dell'anatomia rilevante, con la descrizione delle singole procedure di blocco, è fornita in " Anatomia dell'anestesia regionale funzionale".

FIGURA 1. Innervazione cutanea dell'arto inferiore, vista anteriore.

FIGURA 2. Innervazione cutanea dell'arto inferiore, vista posteriore.

Scelta dell'anestetico locale

Per i blocchi cutanei degli arti inferiori si può utilizzare qualsiasi anestetico locale ; la scelta si basa principalmente sulla durata desiderata del blocco. Poiché questi blocchi non provocano un blocco motorio, si scelgono più comunemente anestetici locali a lunga durata d'azione (ad esempio, ropivacaina allo 0.2%-0.5% o bupivacaina allo 0.25%-0.5%). Quando si eseguono blocchi nella zona della caviglia, è sempre prudente evitare l'uso di epinefrina a causa del rischio di riduzione del flusso sanguigno alle dita dei piedi. Il tempo di insorgenza del blocco dipende dall'anestetico locale utilizzato ( Tabella 1 ).

BLOCCO NERVOSO CUTANEO FEMORALE LATERALE

considerazioni generali

Questo blocco può essere utilizzato per fornire un'anestesia completa nei pazienti sottoposti a innesto cutaneo sulla parte laterale della coscia, oppure può essere combinato con il blocco femorale o il blocco sciatico . Il suo utilizzo è stato anche segnalato come strumento diagnostico per la meralgia parestetica, una nevralgia del nervo cutaneo laterale della coscia.

Distribuzione dell'anestesia

Il nervo cutaneo laterale della coscia innerva la regione anterolaterale della coscia (vedi Figura 1 ). In alcuni pazienti, tuttavia, il nervo può innervare anche una porzione sorprendentemente ampia della coscia anteriore.

Posizionamento del paziente

Il paziente è in posizione supina e la spina iliaca antero-superiore è palpata e marcata.

Punti di riferimento anatomici

Il principale punto di riferimento per il blocco del nervo cutaneo femorale laterale è la spina iliaca antero-superiore. Il nervo cutaneo femorale laterale emerge dal margine laterale del muscolo psoas major e attraversa il muscolo iliaco obliquamente verso la spina iliaca antero-superiore, dove fornisce il peritoneo parietale della fossa iliaca. Il nervo passa quindi nella coscia dietro o attraverso il legamento inguinale, variamente medialmente alla spina iliaca anteriore (tipicamente circa 1 cm) o attraverso l'origine tendinea del muscolo sartorio, dividendosi in rami anteriori e posteriori.

Il ramo anteriore diventa superficiale circa 10 cm distalmente alla spina iliaca antero-superiore fornendo innervazione alla pelle della coscia anteriore e laterale fino al ginocchio. Si collega terminale con i rami cutanei della divisione anteriore del nervo femorale e il ramo infrapatellare del nervo safeno, formando il plesso rotuleo. Il ramo posteriore perfora la fascia lata più in alto di quella anteriore, dividendosi per fornire la pelle sulla superficie laterale dal grande trocantere fino a circa la metà della coscia e occasionalmente fornendo anche la pelle dei glutei.

Tecnica

Un ago da 22-25 gauge viene inserito 2 cm medialmente e 2 cm distalmente alla spina iliaca anteriore superiore ( Figura 3 ). L'ago viene fatto avanzare fino a quando non si avverte una perdita di resistenza o uno "schiocco" quando attraversa la fascia lata. Poiché questa "cedevolezza" della fascia non è costante e la sua percezione può variare tra i diversi operatori, l'anestetico locale viene iniettato a ventaglio sia sopra che sotto la fascia lata, da mediale a laterale. Per questo blocco vengono iniettati 10 ml di anestetico locale. Sebbene il nervo cutaneo laterale della coscia sia un nervo sensitivo, concentrazioni relativamente più elevate di anestetico locale a lunga durata d'azione (ropivacaina o bupivacaina allo 0,5%) sono utili per aumentare il tasso di successo, poiché si tratta essenzialmente di una tecnica "alla cieca". In alternativa, è possibile utilizzare uno stimolatore nervoso (2 mA, 1 ms) per selezionare la sensazione di parestesia nella tipica distribuzione del nervo e accertarne la localizzazione.

FIGURA 3. Blocco del nervo cutaneo laterale della coscia. Il punto di riferimento per questo blocco è la spina iliaca anteriore superiore.

Quando viene utilizzato per fornire l'anestesia per un sito di prelievo di innesto cutaneo sulla coscia laterale, l'innervazione periferica del nervo cutaneo femorale laterale in pazienti specifici viene delineata prima di iniziare il prelievo. Poiché non ci sono strutture vascolari più grandi o altri organi nelle vicinanze, il blocco del nervo cutaneo femorale laterale comporta un rischio minimo di complicanze.

NERVO CUTANEO POSTERIORE DEL BLOCCO DELLA COSCIA

considerazioni generali

Questo blocco è stato utilizzato in pazienti ustionati con pelle del donatore per l'innesto prelevato dalla parte posteriore della coscia o come parte di un blocco del nervo cutaneo popliteo/femorale posteriore nello stripping della vena safena corta.

Distribuzione dell'anestesia

Il nervo cutaneo posteriore della coscia innerva la cute della parte posteriore della coscia tra il nervo cutaneo femorale laterale e il nervo cutaneo femorale anteriore (vedi Figura 2 ).

Posizionamento del paziente

Il paziente può essere posizionato in posizione prona, in decubito laterale (come mostrato nelle figure 4 e 5 ), oppure supino con la gamba sollevata a 90 gradi.

FIGURA 4. Blocco del nervo cutaneo posteriore della coscia, approccio sottogluteo.

FIGURA 5. Blocco del nervo cutaneo posteriore della coscia, approccio a metà coscia.

Punti di riferimento anatomici

Il nervo cutaneo femorale posteriore origina dai rami dorsali del primo e secondo ramo sacrale e dai rami ventrali del secondo e terzo ramo sacrale.

Attraversa il grande forame sciatico al di sotto del piriforme e scende sotto il muscolo gluteo massimo con i vasi glutei inferiori, posteriormente o medialmente al nervo sciatico. Il nervo poi scende nella parte posteriore della coscia in profondità fino alla fascia lata. I suoi rami sono tutti cutanei e sono distribuiti nella regione glutea, nel perineo e nell'aspetto flessore della coscia e della gamba.

Tecnica

Si identifica la piega glutea e si iniettano 10 ml di anestetico locale per via sottocutanea per provocare un pomfo cutaneo (vedere Figura 4 ). Inoltre, a metà della piega glutea, si iniettano 5 ml di anestetico locale a un livello più profondo, utilizzando una tecnica a ventaglio per raggiungere il nervo che non è emerso attraverso la fascia profonda. Per bloccare il nervo cutaneo posteriore della coscia al di sopra del ginocchio, come per lo stripping della vena safena breve (a complemento del blocco popliteo), si iniettano 10 ml di anestetico locale per via sottocutanea lungo una linea 5 cm sopra e parallela alla piega poplitea (vedere Figura 5 ).

BLOCCO NERVOSO SAFENO

considerazioni generali

Il blocco del nervo safeno viene comunemente utilizzato in combinazione con il blocco del nervo sciatico o del nervo popliteo per integrare l'anestesia della parte inferiore della gamba in diverse procedure vascolari, ortopediche e podologiche. Il nervo safeno è un ramo cutaneo terminale del nervo femorale. Il suo decorso si trova nel tessuto sottocutaneo della cute nella parte mediale della caviglia e del piede. Tutti i nervi cutanei del piede dovrebbero essere considerati come una rete neuronale piuttosto che come territori di innervazione ben definiti di nervi specifici.

Dal Manuale di Anestesia Regionale: Anatomia ecografica inversa per un blocco del nervo safeno con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). TA, muscolo tibiale anteriore; SaN, nervo safeno; SaV, vena safena.

Distribuzione dell'anestesia

Il nervo safeno innerva la cute delle superfici mediale, anteromediale e posteromediale della parte inferiore della gamba, dalla zona sopra il ginocchio (parte del plesso rotuleo) fino, in alcuni casi, all'articolazione metatarso-falangea del primo dito ( Figure 1 e 7 ).

FIGURA 7. Anatomia del nervo safeno. Il nervo safeno perfora il muscolo sartorio (1), ramo sottopatellare (2), nervo safeno nella sua discesa sul lato mediale della coscia (3).

Posizionamento del paziente

Il paziente viene posto supino con la gamba da bloccare sorretta da un poggiapiedi.

Punti di riferimento anatomici

Il punto di riferimento principale per questo blocco è la tuberosità tibiale, una prominenza ossea facilmente riconoscibile e palpabile sulla superficie anteriore della tibia, a pochi centimetri distalmente dalla rotula ( Figura 6 ). Il nervo safeno è il ramo cutaneo più grande del nervo femorale. Scende lateralmente all'arteria femorale nel canale degli adduttori, dove lo incrocia anteriormente per diventare mediale all'arteria. Procede verticalmente lungo il lato mediale del ginocchio dietro il sartorio, perfora la fascia lata tra i tendini del sartorio e del gracile, e poi diventa sottocutaneo. Da qui, discende sul lato mediale della gamba con la vena safena magna. Si noti che il nervo safeno si divide in numerosi piccoli rami quando entra nello spazio sottocutaneo e, pertanto, è spesso difficile ottenere il blocco dell'intera e estesa rete del nervo safeno.

FIGURA 6. Tuberosità tibiale. Palpazione del punto di riferimento per il blocco del nervo safeno.

tecniche

Il blocco di campo sotto il ginocchio viene eseguito con il paziente in posizione supina. Da 5 a 10 ml di anestetico locale vengono iniettati in profondità nel tessuto sottocutaneo, formando un anello che inizia dalla superficie mediale del condilo tibiale e termina nella parte dorsomediale della parte superiore del polpaccio ( Figura 8 ).

È stata descritta anche una tecnica perivenosa, basata sulla stretta relazione tra vena safena e nervo, per ottenere una maggiore percentuale di successo. Innanzitutto, la vena safena viene identificata mediante un laccio emostatico intorno alla gamba in posizione declive. La tecnica prevede l'iniezione di 5 ml di anestetico locale a ventaglio intorno alla vena sul lato mediale della gamba, appena distalmente alla rotula. Questa tecnica, tuttavia, comporta un piccolo rischio di formazione di un ematoma in caso di puntura della vena safena.

FIGURA 8. Blocco del nervo safeno. Viene mostrata un'iniezione sottocutanea di 10 ml di anestetico locale in modo circonferenziale sul lato mediale della gamba a livello della tuberosità tibiale.

Nell'approccio transsartoriale, con il paziente in posizione supina, si solleva un pomfo cutaneo sopra il ventre del muscolo sartorio. Il muscolo sartorio può essere palpato appena sopra il ginocchio con la gamba estesa e attivamente sollevata. L'ago viene inserito alla larghezza di 1 dito sopra la rotula leggermente posteriormente al piano coronale e leggermente caudalmente attraverso il ventre muscolare del sartorio fino a quando una perdita di resistenza identifica il tessuto adiposo sottosartoriale. La profondità di inserimento è in genere compresa tra 1.5 e 3.0 cm. Dopo l'aspirazione negativa del sangue, vengono iniettati 10 ml di anestetico locale.

Per gli interventi chirurgici al piede, il blocco del nervo safeno viene eseguito preferibilmente appena sopra il malleolo mediale, in modo simile alla tecnica utilizzata per il blocco della caviglia ( Figura 9 ). Utilizzando un ago da 1.5 cm, si iniettano per via sottocutanea 6-8 ml di anestetico locale immediatamente sopra il malleolo mediale, con un'iniezione ad anello. La complicanza più comune di questo blocco è la formazione di un ematoma della vena safena nel sito di iniezione.

FIGURA 9. Blocco del nervo safeno, approccio distale al di sopra del malleolo mediale.

Il nervo safeno può essere bloccato anche mediante una tecnica di stimolazione nervosa ed eseguendo un blocco del nervo femorale a basso volume (vedere Blocco del nervo femorale ). L'iniezione di 10 ml di anestetico locale dopo aver ottenuto una risposta muscolare mediale, indicata dalla contrazione del muscolo vasto mediale, o una risposta muscolare anteriore, indicata dalla contrazione del muscolo retto femorale e dall'elevazione della rotula, determina un'elevata percentuale di successo del blocco.

La neurostimolazione del compartimento mediale del nervo femorale richiede un volume di anestetico locale ancora inferiore rispetto a quello di un blocco femorale standard.

In un confronto tra i diversi approcci al blocco del nervo safeno, l'approccio transsartoriale ha determinato un blocco sensitivo del 100% della porzione mediale della gamba, mentre il blocco perifemorale e quello sotto il ginocchio hanno avuto successo solo nel 70% dei casi. Il blocco del condilo femorale mediale ha determinato un blocco sensitivo della porzione mediale della gamba nel 40% dei pazienti, con solo il 25% che ha raggiunto l'anestesia completa a livello del malleolo mediale. Questo dato conferma i risultati di uno studio precedente in cui il 94% dei pazienti aveva ottenuto un'anestesia completa del malleolo mediale dopo un blocco del nervo safeno per via transsartoriale. Tuttavia, il nervo safeno spesso non raggiunge il livello del malleolo mediale. L'introduzione delle tecniche ecoguidate e diversi studi che ne supportano l'utilizzo come alternativa al blocco femorale per l'artroplastica totale di ginocchio hanno notevolmente aumentato l'interesse per l'approccio transsartoriale (o " canale degli adduttori ") al nervo safeno.

BLOCCO DEL NERVO SURALE

considerazioni generali

Il blocco del nervo surale viene utilizzato per interventi chirurgici superficiali sul lato laterale della caviglia e del piede e, in combinazione con il blocco della caviglia, per interventi chirurgici al piede e alle dita dei piedi.

Dal Manuale di Anestesia Regionale: Anatomia ecografica inversa per un blocco del nervo surale con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). PBM, muscolo peroneo breve; SuN, nervo surale; SSV, vena safena piccola.

Distribuzione dell'anestesia

Il nervo surale innerva la cute posteriore e laterale del terzo distale della gamba lungo il lato laterale del piede e del mignolo (vedi Figura 1 ).

Posizionamento del paziente

Per la procedura di blocco, il paziente può essere posizionato prono o supino con la caviglia supportata da un poggiapiedi.

Punti di riferimento anatomici

Il nervo surale, un ramo del nervo tibiale, perfora la fascia profonda prossimalmente nella gamba ed è unito da un ramo del nervo peroneo comune. Scende in prossimità della vena safena minore e tra il malleolo laterale ed il calcagno.

Tecnica

Utilizzando un ago da 1.5 pollici, calibro 25, si crea un pomfo cutaneo lateralmente al tendine d'Achille e appena sopra il malleolo laterale ( Figura 10 ). L'ago viene quindi inserito attraverso il pomfo e fatto avanzare verso il perone iniettando 6-8 ml di anestetico locale.

FIGURA 10. Blocco del nervo surale.

BLOCCO PERONEALE SUPERFICIALE

considerazioni generali

Un blocco peroneo superficiale viene utilizzato da solo o in combinazione con altri blocchi per la chirurgia del piede o la venografia ascendente.

Distribuzione dell'anestesia

I rami peronei superficiali innervano la cute dorsale di tutte le dita dei piedi, ad eccezione del lato laterale del quinto dito e dei lati adiacenti del primo e del secondo dito (vedere figure 1 e 2 ).

Punti di riferimento anatomici

Il nervo peroneo superficiale inizia alla biforcazione peroneale comune. Perfora la fascia profonda nel terzo distale della gamba. Scende la gamba adiacente al muscolo estensore lungo delle dita, dove si divide in rami terminali sopra la caviglia.

Posizionamento del paziente

Per la procedura di blocco, il paziente può essere posizionato supino con la caviglia supportata da un poggiapiedi.

Tecnica

Il nervo peroneo superficiale viene bloccato immediatamente sopra e medialmente al malleolo laterale. Vengono iniettati 5-10 ml di anestetico locale per formare un pomfo sottocutaneo dal tendine dell'estensore lungo dell'alluce alla superficie anteriore del malleolo laterale ( Figura 11 ).

FIGURA 11. Blocco del nervo peroneo superficiale.

COMPLICAZIONI

Le complicanze derivanti dai blocchi nervosi cutanei degli arti inferiori sono rare. Le possibili complicanze e i suggerimenti su come evitarle sono descritti nella Tabella 2.

SOMMARIO

Ci sono molti usi per i blocchi nervosi cutanei degli arti inferiori nella pratica clinica quotidiana. Questi blocchi sono facili da eseguire e sono quasi privi di complicazioni.

Aggiornamenti clinici

Liang et al. ( Journal of Anesthesia, 2023 ) riportano, in uno studio randomizzato su 92 pazienti sottoposti ad artroplastica totale dell'anca, che il blocco del gruppo dei nervi pericapsulari (PENG) combinato con il blocco del nervo cutaneo femorale laterale (LFCN) ha consentito una deambulazione più precoce rispetto al blocco del compartimento della fascia iliaca sovrainguinale (S-FICB), con una riduzione di circa 7 ore nel tempo alla prima deambulazione postoperatoria. La strategia PENG+LFCN ha anche prodotto una maggiore flessione precoce dell'anca e una maggiore forza del quadricipite a 6 ore, indicando una migliore conservazione motoria precoce, mentre i punteggi del dolore, il ricorso a oppioidi, la nausea e il vomito postoperatori e le complicanze correlate al blocco erano simili tra i gruppi. Questi risultati suggeriscono che PENG+LFCN potrebbe supportare meglio i percorsi di recupero accelerato facilitando la mobilità precoce senza sacrificare la sicurezza o l'efficacia analgesica.