はじめに

集中治療の専門家は、全身性炎症反応症候群から心臓合併症、心的外傷後ストレス障害に至るまでの有害な結果を防ぐために、重症患者の生理学的および心理的ストレスの予防と治療においてますます大きな役割を果たしています。 研究は最適な鎮静レジメンの問題に取り組んでおり、いくつかのエビデンスに基づくガイドラインと戦略が発表されていますが、しばしば従われていません。 しかしながら、十分なストレス緩和のための鎮痛成分は広く取り組まれておらず、主に個々の臨床診療に基づいたいくつかの推奨事項が現在利用可能です。

オピオイドの副作用、特に呼吸抑​​制、精神状態の変化、腸機能の低下を考慮すると、神経軸ブロックや末梢神経ブロックを用いた局所鎮痛は大きな利点がある。重症患者において普遍的に信頼できる疼痛評価ツール（「鎮痛計」）がないことが、適切な鎮痛のジレンマの一因となっている。集中治療室の多くの患者は、痛みを定量化するために、従来の視覚的または数値的アナログスケールを使用して意思疎通することができない。小児科や老年科の診療から派生した、痛み刺激に対する顔をしかめたり他の生理的反応を利用した代替評価ツールは有用かもしれないが、集中治療室（ICU）では十分に研究されていない。看護活動、包帯交換、創傷ケアに対する心拍数と血圧の変化も、痛みの間接的な測定として役立つ可能性があり、ラムゼイ鎮静スケールやライカー鎮静・興奮スケールなどの鎮静尺度は、疼痛評価のために特別に設計されたものではないが、有用かもしれない。

この章の目的は、利用可能なエビデンスに基づいて、重症患者における継続的な局所麻酔技術の適応、制限、および実際的な側面を説明することです。術後ICUにまで及ぶ局所麻酔の術中使用を主に検討している研究は、StundnerとMemtsoudisによる2012年の局所麻酔疼痛医学の系統的レビューに要約されています。重症患者の処置。 地域の麻酔技術の属性は結果に影響を与える可能性がありますが、これまでこの仮定を裏付ける決定的な証拠は存在せず、この実体を解明するためにさらなる研究が必要です。」

硬膜外鎮痛

硬膜外鎮痛は、おそらく集中治療室（ICU）で最も一般的に使用されている局所鎮痛法です。硬膜外鎮痛が死亡率を改善しないものの、ICUにおける管理を容易にし、患者の快適性を向上させる可能性がある適応症には、胸部外傷、胸部および腹部手術、主要血管手術、主要整形外科手術、急性膵炎、麻痺性イレウス、心臓手術、難治性狭心症などがあります。高リスク患者は硬膜外鎮痛から最も恩恵を受けるようですが、現在の文献では、複数の併存疾患と臓器不全を伴う重症患者の具体的な状況については触れられていません。そのため、この集団に硬膜外鎮痛を適用する際には、個別の対応が必要となります。

イギリスの216の一般的なICUの調査で、Lowは、回答したユニットの89％が硬膜外鎮痛を使用していることを発見しましたが、その使用を管理する書面による方針を持っていたのは32％のみでした。 応答ユニットの68％は、血液培養が陽性の患者に硬膜外カテーテルを留置しませんでしたが、52％のみが、培養陰性敗血症または全身性炎症反応症候群（SIRS）を禁忌と見なしました。 回答者の大多数は、硬膜外カテーテルの挿入に対する禁忌として、同意の欠如またはカテーテル留置後の抗凝固療法の必要性を挙げていませんでした。 同意、凝固障害の可能性、および感染症の問題は、選択的手術でかなり簡単に対処できますが、新たに入院した患者では大きな問題になります。 たとえば、複数の外傷や痛みを伴う腹腔内プロセス、特に急性膵炎を患っている人。 鎮静状態の患者に硬膜外カテーテルを留置することの安全性についても論争があり、感覚レベルの検査が信頼できない場合、重症患者では良好なカテーテル位置の確認が困難になる可能性があります。

処置に適した体位をとることは、基礎疾患の状態、ドレーンやカテーテルの数と位置、および体外固定器具の有無によっては困難な場合があります。表1は、硬膜外カテーテルの留置に伴う適応、禁忌、および実際的な問題点をまとめたものです。

処置中は、チューブやカテーテルの適切な位置決めと安全な取り扱いのために、訓練を受けた看護スタッフの支援が不可欠です。重症患者に硬膜外カテーテルを挿入する際には、中心静脈カテーテル挿入時と同様の最大限のバリア対策を講じる必要があります。カテーテルの脱落を防ぎ、カテーテル挿入部位の感染リスクを軽減するために、カテーテルをトンネル状に挿入することを検討してください。硬膜外カテーテルの正しい位置を確認するには、挿入中の電気刺激、または少量の非神経毒性造影剤を用いた挿入後のX線撮影が有効な場合があります。局所麻酔における感染管理の詳細については、こちらをご覧ください。

ブピバカイン、ロピバカイン、レボブピバカインなどの長時間作用型局所麻酔薬のボーラス注射、または必要に応じて持続注入を中止すると、必要に応じて神経学的評価が可能になります。 下肢への運動誘発電位（MEP）および脛骨神経の体性感覚誘発電位（SSEP）のモニタリングは、患者の精神状態の変化のために神経学的検査が疑わしい場合の指標として役立つ可能性があります。 脊髄の完全性を監視し、脊髄損傷の診断と予後のために手術室で日常的に使用されていますが、硬膜外鎮痛の文脈でのICUでのこの技術の使用は適切に評価されていません。

硬膜外ブロックの最も一般的な副作用は、交感神経ブロックに関連する徐脈と低血圧です。 血行力学的変化は、断続的なボーラス投与、循環血液量減少の患者、および高い呼気終末陽圧（PEEP）換気に続発する静脈還流が低下した患者でより顕著になる可能性があります。

XNUMX世紀初頭の腰椎穿刺と髄膜炎のデータに基づくと、現在の敗血症と細菌血症は、髄腔内オピオイドの適用、および類推により、硬膜外カテーテルの留置の禁忌と見なされています。 ただし、多くのICU患者は、特に外傷または大手術後、SIRSの臨床像を示します。 発熱と白血球数の増加だけでは、つまり、血液培養が陽性でない場合、細菌血症の信頼できる診断は得られません。

一方、血清マーカーであるC反応性タンパク質（CRP）、プロカルシトニン、およびインターロイキン-6の組み合わせは、高い感度と特異度で細菌性敗血症を示すことが示されており、硬膜外カテーテルの留置の決定の指針となる。患者の凝固状態については、米国地域麻酔疼痛医学会（ASRA）の現在の推奨事項に従うべきである。抗凝固薬投与中の適切な安全間隔は、硬膜外カテーテルの留置と抜去において同様に重要である。硬膜外カテーテル留置中に凝固障害または治療的抗凝固療法を発症した場合、硬膜外出血のリスクが増加するという確固たる証拠はないが、硬膜外鎮痛の利点は、この潜在的に非常に有害な合併症と比較検討されるべきである。このリスクは、英国で行われた選択的胸部手術の調査で述べられているように、傍脊椎ブロックの使用増加につながる可能性がある。しかし、ルヴェットらはランドマーク法を用いた傍脊椎カテーテルの誤挿入率が高いこと、および造影剤の拡散と感覚消失との間に乖離があることを報告しており、鎮静された重症患者におけるこの手法の有効性を評価することは非常に困難である。

重症患者を対象とした153の胸部硬膜外麻酔と4つの腰部硬膜外麻酔の小規模コホート研究では、参照データバンクと比較して合併症リスクの増加を特定できませんでした。 ただし、重症群では、カテーテルの使用期間が有意に長かった（平均5日、範囲1〜21日）。

上肢の末梢神経ブロック

現在、重症患者の上肢に対する末梢神経ブロックの使用を評価する無作為化比較試験や大規模な前向き試験はありません。しかしながら、肩や腕の重度の外傷は、交通事故や職場事故による複数の外傷の一部であることが多く、多くの場合、機械換気を必要とする鈍的外傷性胸部外傷と組み合わさっています。これらの外傷は、特に患者の体位変換時に、激しい痛みの原因となることがあります。整形外科的損傷が、患者の精神状態が変化し、オピオイド系鎮痛薬療法が神経学的状況を覆い隠してしまう可能性のある脳損傷を含む複雑な外傷の一部である場合、腕神経叢への持続的斜角筋間ブロック、持続的頸部傍脊椎ブロック、または鎖骨下ブロックのいずれかのアプローチにより、肩または上肢に十分な鎮痛効果が得られます。

神経損傷や治療的鎮静により精神状態が障害されているICU患者への局所神経ブロックの実施には、特に懸念が生じます。Benumofは、斜角筋間アプローチに関連した脊髄損傷を含む重篤な合併症の小規模な症例シリーズを報告しており、これは鎮静または全身麻酔に関連している可能性があります。彼の症例報告は、重度の鎮静または麻酔を受けた患者の脊髄損傷に関するものであり、末梢神経の損傷に関するものではありません。しかしながら、解剖学的に神経軸に近い部位でのブロックの実施は、脊髄への針または注射による損傷のリスクを高める可能性があります。鎮静された重症患者では、斜角筋間カテーテルの留置に超音波と神経刺激を併用し、針の方向を内側寄りにしない手技を用いることで、合併症のリスクを最小限に抑えることができるはずです。

おそらく最も重要なことは、そのようなブロックは十分な経験を持つ臨床医によってのみ実行されるべきです。 介入を計画する際には、横隔神経の不可避の遮断と半横隔膜機能の喪失を考慮する必要があります。 横隔神経ブロックは、人工呼吸器を装着している患者にはごくわずかな影響しかありませんが、リスクの高い患者の人工呼吸器からの離脱を損なう可能性があります。 さらに、気管切開チューブに斜角筋間カテーテルの挿入部位が近接していると、感染のリスクが高まる可能性があるため、穿刺部位の注意深く標準化されたモニタリングが必要です。 ポジショニングの問題により、頸椎傍脊椎アプローチの使用が制限される可能性があります。これにより、肩、腕、および手に優れた鎮痛作用がもたらされます。

鎖骨下および腋窩の継続的なアプローチは、腕、肘、および手のほとんどに優れた鎮痛を提供します。 カテーテルを介した局所麻酔薬のボーラス注射は、特に、患部の痛みを伴うドレッシングの変更や火傷または大きな軟組織の創傷の創面切除などの手順のために外科的麻酔が必要な患者で検討する必要があります。 横方向の鎖骨下アプローチは、気胸を回避し、カテーテルがより表面的に配置され、軟組織がより可動性である腕神経叢ブロックへのより近位のアプローチと比較して、カテーテルのより良い固定を可能にします。

下肢の末梢神経ブロック

大腿神経カテーテルは、大腿骨頸部骨折による急性疼痛の管理において、受傷から骨折の外科的固定後間もない期間に有用である。超音波を巧みに用いることで、このような状況における神経刺激に伴う避けられない疼痛を軽減できる可能性があり、そうでなければ、少量のレミフェンタニル（0.​​3～0.5μg/kg）またはケタミン（0.2～0.4mg/kg）の静脈内投与で疼痛を治療することができる。腸骨筋膜コンパートメントブロックも、技術的な代替手段となり得る。

坐骨神経ブロックと組み合わせた大腿動脈カテーテルの持続留置は、脚全体の優れた鎮痛効果に加え、創外固定などの手術における麻酔効果も期待できます。坐骨神経へのアプローチ方法として、前方アプローチ（臀部中央または臀部下部への古典的なラバット法、1回または2回の注射）を選択するか後方アプローチを選択するかは、主に術者の技量と、患者を適切な体位に整える能力に左右されます。

下肢によく必要とされるカテーテル技術の組み合わせを使用する場合、局所麻酔薬のXNUMX日の総投与量は、カテーテルの位置、エピネフリンなどの混合物、薬物相互作用、および最近のレビューで要約されている病状に基づいて調整する必要があります。ローゼンバーグと同僚。 クロニジンまたはブプレノルフィンと組み合わせた長期持続局所麻酔薬のボーラス注射は、必要な局所麻酔薬の総量を減らし、局所麻酔薬の毒性の影響を最小限に抑えるのに役立つ可能性がありますが、これらのアジュバントに関する研究結果は現在あいまいです。

その他の地域鎮痛技術

みぞおちブロックは、膵炎および癌関連の上腹部痛に優れた鎮痛作用をもたらす可能性がありますが、重症患者（コンピューター断層撮影[CT]ガイダンス、透視室、または経胃超音波）の技術的困難と反復注射の必要性により、急性重症患者の価値が制限されます病気の患者。

胸部外傷後の疼痛管理における胸腔内カテーテルは、胸腔ドレーンからの同時排液のため、その有用性が限られています。気胸のリスクがあるため、人工呼吸器装着患者における従来の胆嚢摘出術後の疼痛管理においては、硬膜外法や傍脊椎法に比べてその利点は限定的です。胸部傍脊椎カテーテルは、少数の皮膚分節に限定された片側性疼痛（例：肋骨骨折や帯状疱疹神経痛）の管理において、硬膜外カテーテルの有用な代替手段となり得ます。表2は、最もよく使用される持続的末梢カテーテルの概要を示しています。

単回注射神経ブロック（例、胸腔チューブを配置するための肋間ブロック）、ハロー固定を配置するための頭皮ブロック、および典型的なICU手順（例、動脈および中心静脈カテーテルの配置、腰椎穿刺、および心室ストミー）は、実行が簡単で安全ですが、忘れられることがよくあります。 EMLAクリームを局所麻酔に使用する場合、最適な効果を得るには、手順の30〜45分前にEMLAクリームを塗布する必要があります。 シングルショットまたは脊髄カテーテル（マイクロカテーテルは現在米国では承認されていませんが、ヨーロッパでは利用可能です）としての髄腔内モルヒネ注射は、特に手術後の短期間の使用のみが予想される場合、硬膜外カテーテルの代替となります。

重症患者における局所麻酔薬の全身的影響と合併症

局所麻酔薬は、適切な量で投与または吸収されると、いくつかの正の全身効果（鎮痛、気管支拡張、神経保護、抗炎症、抗不整脈、および抗血栓特性を含む）を示すことが示されています（正確な用量反応関係は広く知られていません）。

それらはまた、神経毒性（用量依存性）、筋毒性、創傷治癒の阻害、心毒性（用量依存性）、および中枢神経興奮または鬱病（用量依存性）などの負の効果を有する。 防ぐために 局所麻酔薬の全身毒性 偶発的な血管内注射から、局所麻酔薬または1：200,000エピネフリンを含む生理食塩水のテスト用量をカテーテル留置で使用できますが、心拍数、血圧上昇、およびT波変化の感度はICU患者、特にそれらの患者で変化する可能性がありますベータブロックおよびα2アゴニストまたはカテコールアミンで治療。
各ボーラス注射の前に、血液の戻りをチェックするための注意深い吸引を行う必要があります。 局所麻酔薬の血漿レベルを調べるほとんどの研究は、重症患者では実施されませんでした。 スコットと同僚は、0.2時間の硬膜外ロピバカイン72％の安全な使用を説明し、血漿レベルは毒性閾値をはるかに下回りました。ゴットシャルクとその仲間は、胸部硬膜外ロピバカイン96％で治療された患者で、0.375時間後に安全な血漿レベルを観察しました。時間とともに。 脂質蘇生プロトコルを実施し、ICUでの定期的な蘇生訓練の一部にする必要があります。この場合、開業医は手術室（OR）麻酔科医ほどこのトピックに精通していませんが、必要な量の脂質エマルジョンに簡単にアクセスできます。

重症患者における連続的な局所麻酔カテーテルの一般的な管理の側面

一般に、多くのICU患者の協力とコミュニケーションの欠如を考えると、ICUで連続カテーテルを使用する局所鎮痛技術は、通常の病棟患者に必要とされるよりも高いレベルの警戒を必要とします。 ICUチームと病院の急性疼痛または麻酔サービスとの緊密な協力が必要です。

救命救急看護職員は、局所鎮痛カテーテルの取り扱いについて特別な訓練を受けている必要があり、潜在的な合併症とその早期警告の兆候に注意する必要があります。 重症患者では、さまざまな輸液カテーテルの数が頻繁に多く、紛らわしいため、これらの患者では、薬物エラーや継続的な局所鎮痛カテーテルによる薬物の誤った投与のリスクが高くなる可能性があります。 目を引くラベル、標準化されたケアプロトコル、およびおそらくこれらのカテーテル用に特別に設計されたコネクタを除けば、十分な訓練を受けた高度な資格を持つ担当者がこれらの合併症に対する最善の予防策です。

出血性合併症の可能性の臨床的兆候がある場合（例えば、硬膜外または後腹膜血腫の疑い）、磁気共鳴画像法（MRI）またはCTを含む包括的な診断アプローチを実施する必要があります。 感染性合併症に対するカテーテルの構造化された観察と、カテーテルの配置およびトンネリング中の無菌操作の注意深い遵守、ならびに将来の抗生物質被覆カテーテルの使用の可能性は、感染性合併症の可能性を減らす可能性があります。

カテーテルは、特定の時間間隔の後に定期的に除去するのではなく、感染の臨床的兆候が現れた場合にのみ除去する必要があります。 Langevinの研究によると、カテーテル内の液体が静止しているときにカテーテルが外れると、カテーテルの近位25センチメートルが消毒剤に浸され、切断され、滅菌コネクタに再接続される可能性があります。 この技術は、液柱を観察できるカテーテルに対してのみ実行可能です。 電流を伝導する内部の金属スパイラルワイヤーがほどける危険があるため、刺激カテーテルは絶対に切断しないでください。 外面を徹底的に消毒した後、これらのカテーテルを再接続するリスクを調べた研究はありません。これは、多くの施設で一般的に行われている可能性があります。 Cuvillonらは、敗血症性合併症を伴わない大腿カテーテルのコロニー形成の全体的な発生率が高い（57％）と報告しました。 したがって、カテーテルを再接続するか取り外すかの決定は、ケースバイケースで、特定の臨床状況に基づいて行う必要があります。 Auroyとその同僚、Moenとその仲間による大規模な調査で示されているように、周術期の設定では、永続的な神経学的損傷（直接的な外傷、出血、または重篤な感染による）または局所麻酔と鎮痛による死亡の全体的なリスクは低いようです。 両方の研究には確かに重症患者が含まれていますが、利用可能な特定のサブグループデータはありません。

患者が十分に協力的である場合、患者管理の局所麻酔（PCRA）レジメンが好ましく、そのようなシステムは、注入システムの追加操作を必要とせずに、断続的なボーラス投与のために看護師管理の方法で使用することもできます。

超音波ガイド下局所麻酔（UGRA）手技による患者安全性の全体的な向上に関するエビデンスは限られており、一定レベルのトレーニングが必要ですが、超音波の使用は重症患者において特に有益であると考えられます。半定量的レビューにおいて、Morinらは刺激カテーテルの使用により鎮痛効果が向上することを実証しており、これは重症患者における局所鎮痛の効果を高めるためのもう一つの手段となるようです。持続的末梢神経ブロック：局所麻酔薬溶液と注入戦略についての詳細は、こちらをご覧ください。

個々の臨床状況の複雑さは、次の症例例で示すことができます。定期的な瀉血と下肢DVT [深部静脈血栓症]の病歴で治療された真性多血症の55歳の男性患者が、彼の右手の5本の指すべての急性虚血。 入院時の彼のINR[国際感度比]は2.5でした。 彼の指は冷たくて痛みを伴い、青みがかった変色を示した。 患者は血管外科医によって評価され、血管造影図は右手の動脈血栓症を示し、rtPA[組換え組織プラスミノーゲン活性化因子]血栓溶解は右大腿動脈から右鎖骨下動脈への留置カテーテルによって開始されました。 患者は、TPA[組織プラスミノーゲン活性化因子]-血栓溶解中のモニタリングのために外科集中治療室に入院しました。

一晩、四肢灌流の有意な改善は見られず、患者は術後1日目に再血管造影を受けた。残存血栓症の量を考慮して、rtPA治療を継続した。 一晩、術後1日目に、患者は腕の痛みを悪化させるためにモルヒネPCA [患者管理鎮痛薬]に加えてメペリジンの単回投与を受けた後、混乱しました。 急性出血の合併症を除外するためにその時に実行されたCTスキャンは正常として読み取られ、彼の神経学的状態はベースラインに戻りました。 術後48日目の2時間後にrtPA治療を中止し、カテーテルを抜去した。 ヘパリン注入は、約70秒でPTT[部分トロンボプラスチン時間]に滴定されました。 真夜中ごろ、患者は動揺し、混乱した。

別の頭部CTが実施され、左小脳の低密度が示され、患者はますます無反応になりました。 脳MRIは、左小脳、右小脳、両側視床および左内側側頭後頭葉を含む複数の梗塞を明らかにした。 MRA[磁気共鳴血管造影]は左椎骨動脈血栓症を示した。 患者は少量のハロペリドールで症候的に治療され、小脳梗塞の出血性変化を防ぐために神経内科医の推奨によりヘパリン注入が中止されました。 朝、患者はまだ眠気を催していたが、興奮したときに右腕の激しい痛みを訴えた。 また、彼の指の変色は近位でゆっくりと進行し、遠位部分は冷たくしびれていました。 患者はまた、鋭く射撃する痛みに加えて、灼熱感についても述べた。 モルヒネPCAと全身麻薬は、彼の神経状態の悪化に続いて中止されました。 rtPAの中止から18時間後、およびヘパリン注入の中止から9時間後、彼のフィブリノーゲンレベルは依然として著しく上昇しましたが、彼のINRおよびPTTは高い正常値に戻りました。

刺激カテーテル（Stimucath ^®、Arrow International、Reading、USA）を使用して腋窩腕神経叢カテーテルを留置し、超音波ガイド下でカテーテルを進めた後、留置カテーテルを介して0.44 mAで手の伸展と母指の内転を伴う良好な運動反応が誘発された。カテーテルを通して1.5%メピバカイン20 mLと0.75%ロピバカイン20 mLをボーラス注入し、10分後に痛みが軽減した。局所麻酔薬注入後30分で患側の手の皮膚温度は34.5℃から36℃に上昇した。腋窩動脈または静脈の偶発的な穿刺を避けるため、腋窩カテーテルの留置には超音波ガイドを使用した4。カテーテルは脱落を防ぐためにトンネル状に留置され、トンネル部位に軽度の滲出があったが、血腫形成はなかった。脳血管造影検査を行ったところ、左椎骨動脈血栓症と右椎骨動脈の開存が確認された。

下肢二重超音波検査は、両側に広範な亜急性深部静脈血栓症を示し、下大静脈フィルターを配置した。 経胸壁エコーおよび経食道エコーは、バルサルバ法による右から左へのシャントが最小限の小さなPFO[卵円孔開存症]を示しました。 腋窩カテーテルは、10時間ごとに0.5mLの8パーセントロピバカインでボーリングされました。 このレジメンは、一貫した痛みの緩和と交感神経の遮断を可能にしました。 指チアノーゼは急速に改善していました。 神経状態が改善されたため、患者は900時間ごとに8 mgのガバペンチン、325mgのアスピリンおよびコデイン錠PRNの投与も開始されました。 血液専門医は、彼の凝固亢進状態の治療のために、エノキサパリン100 mg scq12時間を推奨しました。 エノキサパリンの夕方投与の直前の5日後に腋窩カテーテルを抜去した。 出血性合併症は観察されませんでした。 彼の神経学的状態および指の虚血は改善し続けた。

概要

局所鎮痛は、単回注射の局所ブロックを利用するか、連続的な脊髄幹麻酔または末梢カテーテルを利用するかにかかわらず、重症患者の疼痛管理へのマルチモーダルアプローチにおいて貴重な役割を果たし、最適な患者の快適さを達成し、生理学的および心理的ストレスを軽減します。 全身投与量の多いオピオイドを避けることにより、離脱症候群、せん妄、精神状態の変化、胃腸機能障害などのいくつかの合併症を軽減または最小限に抑えることができます。 重症患者の継続的な局所鎮痛の配置とモニタリング中に一般的な患者の協力は限られているため、その使用の適応は、解剖学的構造、痛みの臨床的特徴、凝固状態、およびロジスティック状況に基づいて慎重に行う必要があります。

高度な訓練を受けた看護職員と十分な訓練を受けた医師は、救命救急環境でこれらの技術を安全に使用するための必須の前提条件です。 これらの推奨事項は、小規模なシリーズ、非対照試験、および周術期設定での対照試験からの外挿に基づいています。 決定的なガイドラインを確立する前に、重症患者における局所鎮痛技術の使用に関するさらなる研究が必要です。

臨床アップデート

Katzら（Current Pain and Headache Reports、2025）は、集中治療室（ICU）における局所麻酔が、心臓、胸部、および主要な腹部手術後のオピオイド曝露、人工呼吸器装着期間、せん妄、およびICU滞在期間を短縮するという新たなエビデンスをまとめている。胸部硬膜外鎮痛は依然として有効であるが、レビューでは、重症患者における低血圧や出血合併症が少ないことから、体幹筋膜面ブロック（ESPB、SAP、PECS、TAP、QL）への嗜好が高まっていることを強調している。著者らは、エビデンスは主に周術期研究から外挿されているため、最適な手技と結果を定義するにはICU特有の試験が必要であると指摘している。

Campbellら（Current Opinion in Anaesthesiology、2024年）は、鎮痛以外にも、集中治療における局所麻酔の適応が拡大しており、心室性ショックや脳血管攣縮の管理にも用いられていると報告している。超音波ガイド下麻酔や浅筋膜面麻酔の技術の進歩により、安全性と実現可能性が向上し、オピオイド使用量、人工呼吸器装着時間、ICU滞在期間、そしておそらく死亡率の減少につながっている。著者らは、依然として障壁（トレーニング、リソース、患者の複雑性）は存在するものの、局所麻酔はICUにおける疼痛管理および生理学的管理の経路に、より日常的に組み込まれるべきだと主張している。

Ottら（Journal of Clinical Medicine、2024）は、ICU患者における非神経軸性胸部および腹壁局所麻酔についてレビューし、超音波ガイド下筋膜面ブロック（ESPB、SAPB、PECS、TAP、QL）は、神経軸性麻酔法よりも良好な血行動態および抗凝固プロファイルを有する、効果的なオピオイド節約型鎮痛法であると結論付けている。著者らは、薬物動態の変化、神経症状を覆い隠す鎮静、および重篤な疾患におけるLASTリスクの増加は、投与量の削減、超音波ガイド、および心臓モニタリングの強化を必要とすることを強調している。総じて、彼らは、特に肋骨骨折、胸部外科手術、および腹部疾患において、オピオイドベースのレジメンを補完する実用的で安全な方法として、末梢神経ブロックおよび筋膜面ブロックのICUにおける普及を支持している。