鎖骨上腕神経叢ブロックをマスターする NYSORA神経ブロックアプリ.

FACTS

• 適応症：腕、肘、前腕、手の手術; 肩の手術のための麻酔も可能です（図1).
• トランスデューサーの位置：首を横切って、中点で鎖骨より上になります（図1)
• 目標：鎖骨下動脈の後方および表面の腕神経叢の周囲に広がる局所麻酔薬
• 局所麻酔薬：20〜25 mL

図1．鎖骨上腕神経叢ブロックにおける予想される感覚分布。

一般的な考慮事項

この部位では、腕神経叢が胸腔や胸膜に近接していることが懸念されていましたが（図2 ）、超音波（US）ガイド下での腕神経叢ブロックへの鎖骨上アプローチが再び注目を集めるようになりました。USによって腕神経叢、肋骨、胸膜、鎖骨下動脈を画像化できるようになったことで、解剖学的構造や針の位置をより正確に把握できるようになり、安全性が向上しました。腕神経叢の幹や枝は第1肋骨を通過する際に比較的近接しているため、麻酔の範囲と質が良好です。これらの理由から、鎖骨上神経ブロックは肩より遠位の上肢手術において広く用いられる手技となっています。

図2．鎖骨上腕神経叢の解剖図。プローブは鎖骨（Cl）のやや上方に斜めに適切に配置されている。黄色の矢印：腕神経叢（BP）。SA：鎖骨下動脈。

超音波解剖学

鎖骨下動脈は、鎖骨の中点より後方で、前斜角筋と中斜角筋の付着部の間の第1肋骨を横切ります。鎖骨下動脈は無エコーの円形構造として容易に確認できますが、壁側胸膜と第1肋骨は、鎖骨下動脈のすぐ外側かつ深部に位置する線状の高エコー構造として見ることができます（図3）。肋骨は音響陰影を落とすため、肋骨より深部の画像領域は無エコーに見えます。2 腕神経叢は、動脈のすぐ後方かつ浅部に位置する低エコーの円形結節の束として見ることができます（図3および4）。腕神経叢を取り囲む筋肉の筋膜鞘が見えることがよくあります。トランスデューサーの向きを調整することで、肋鎖間隙で合流する腕神経叢の上幹、中幹、下幹を個別に識別できます。下腕神経叢を可視化するには、トランスデューサーを矢状面に沿って配置し、神経叢と動脈の深部に第一肋骨が見えるまで移動させます（図4 ） 。第一肋骨の前方または後方には高エコー性の胸膜があり、その深部には肺組織があります。この構造は、患者の呼吸と同期した内臓胸膜の「滑動」運動を観察することで確認できます。腕神経叢は通常、この位置で1～2cmの深さに可視化されます。腕神経叢の2つの独立した要素のクラスターの存在は、血管によって分離されている場合もあれば、そうでない場合もあります（図4）。背側肩甲動脈は通常、腕神経叢を通過するか、腕神経叢の近傍を通過します。より表層側および外側の枝はC5～C7（肩、上腕外側、前腕）から分岐し、斜角筋間部まで追跡できるのに対し、より深層側および内側の枝はC8およびT1（手、前腕内側）の枝であることを認識することが重要です。腕と手の神経ブロックを成功させるには、両方の領域に局所麻酔薬が十分に拡散することが必要です。詳細については、「機能的局所麻酔の解剖学」を参照してください。

図3．鎖骨上腕神経叢（BP；黄色の矢印）は、鎖骨下動脈（SA）のやや浅層かつ後外側に位置する。腕神経叢は結合組織の鞘に包まれている。胸膜と肺が腕神経叢および鎖骨下動脈に近接していることに注意。MSM：中斜角筋。

図4.鎖骨より頭側の腕神経叢の超音波画像。(A) 矢状面像：腕神経叢の上部(UT)、中部(MT)、下部(LT)幹は、鎖骨下動脈(SA)の後方、第1肋骨の浅層に位置している。(B) 斜位像：上部幹(UT)は、前斜角筋(ASM)と中部斜角筋(MSM)の間に位置している。下部幹(LT)と鎖骨下動脈は、胸膜の浅層にある。

麻酔の分布

鎖骨上アプローチによる腕神経叢ブロックでは、この部位からすべての神経幹と枝を麻酔できるため、肩を含む上肢全体が麻酔されます。ただし、腕の内側の近位部（肋間上腕神経、T2）の皮膚は、腕神経叢ブロックのどの手技でも麻酔されません。必要に応じて、腋窩のすぐ遠位に皮下注射を追加することでブロックできます（図1）。腕神経叢の解剖学的構造と分布についてより詳しく知りたい場合は、「機能的局所麻酔の解剖学」を参照してください。

EQUIPMENT

鎖骨上腕神経叢神経ブロックに必要な機器には、次のものがあります。
•線形トランスデューサー（8〜18 MHz）、滅菌スリーブ、およびゲル（または他の音響カップリング剤;生理食塩水など）を備えた超音波装置
•標準的な神経ブロックトレイ
•20〜25mLの局所麻酔薬
•5cm、22ゲージ、短い斜角、絶縁された刺激針
•末梢神経刺激装置
•オープニング射出圧力監視システム
•滅菌手袋

末梢神経ブロックに使用する機器の詳細については、こちらをご覧ください。

ランドマークと患者のポジショニング

超音波トランスデューサーを快適に配置でき、針を進めることができる体位であればどれでも適切です。この神経ブロックは、患者を仰臥位、半座位、またはわずかに側臥位にして、ブロックする側とは反対方向に頭を向けた状態で行うことができます。可能であれば、患者に同側の膝に手を伸ばすように指示すると、鎖骨がわずかに下がり、前外側頸部の構造にアクセスしやすくなります。この手技の成功と安全性のためには、基礎となる解剖学的構造と、鎖骨下動脈、第一肋骨、胸膜に対する腕神経叢の位置に関する知識が重要です。スキャンは通常、鎖骨のすぐ上、おおよそ鎖骨の中央から開始します。

ゴール

この神経ブロックの目的は、鎖骨下動脈の後方にある腕神経叢鞘内に針を配置し、このレベルで腕神経叢の幹と分裂を囲むように局所麻酔薬を注入することです。

鎖骨上腕神経叢ブロックにおける逆超音波解剖図。針の挿入は面内方向で行い、局所麻酔薬の拡散（青色）を示す。SCM：胸鎖乳突筋、ASM：前斜角筋、SA：鎖骨下動脈、MSM：中斜角筋。

針を進める前に、視野を確認してください。
ポケットに収まる鎖骨上神経ブロックガイド。

TECHNIQUE

患者を適切な体位にし、皮膚を消毒し、トランスデューサーを鎖骨のすぐ近位、鎖骨の中央よりやや後方の横断面に配置します。胸部の内容物を画像化するかのようにトランスデューサーを尾側に傾け、鎖骨下動脈の断面像を取得します（図 5）。腕神経叢は、動脈の後方および表面にある低エコー性の楕円形構造の集合として見えます。針を挿入する前に、想定される針の軌道に太い血管（すなわち、肩甲背動脈、横頸動脈、肩甲上動脈）が通っていないことを確認するために、カラードップラーをルーチンで使用する必要があります。

NYSORAのヒント

図5．鎖骨上腕神経叢ブロック：トランスデューサーの位置は鎖骨のすぐ近位、針の挿入位置は鎖骨のすぐ近位である。この部位では腕神経叢は非常に浅く、通常1～3cmである。したがって、針の傾斜も同様に浅くする必要がある。この画像は、神経叢の最適な画像を得るために役立つ尾側傾斜も示している。

・最適な画像を得るためには、トランスデューサーをわずかに下方に傾ける必要がある場合が多い（図5の矢印を参照）。目的は、横断像で鎖骨下動脈と、鎖骨下動脈のすぐ浅層後方に位置し、腕神経叢鞘に包まれた腕神経叢を観察することである。トランスデューサーを時計回りに回転させると、腕神経叢を包む組織空間（鞘）の画像が最適に得られることが多い。

図6.鎖骨上腕神経叢ブロック：腕神経叢の神経ブロックに必要な針の経路と2回の注射。2つの針の位置（1と2）を使用して、腕神経叢（BP）を含む結合組織鞘（矢印）内に局所麻酔薬を注入します。

神経刺激（0.5 mA、0.1 msec）は、腕、前腕、または手の運動反応を伴うことが多い。ただし、針の位置が正確であっても運動反応がない場合もあることに注意する。針をシースに挿入すると、触知できる「ポン」という音がすることが多い。慎重に吸引した後、1～2 mLの局所麻酔薬を注入して、針の位置が適切であることを確認する。注入によって腕神経叢が針から離れてしまう場合は、局所麻酔薬が十分に広がるように、針を腕神経叢に1～2 mm近づける必要がある場合がある（図7、8、9 ）。局所麻酔薬の注入によって腕神経叢の周囲に麻酔薬が広がらないように見える場合は、針の位置を調整する必要があるかもしれない。通常、十分な神経ブロックには20～25 mLの局所麻酔薬が必要である。高齢患者では、より少ない量を使用できることが示唆されている（図7参照）。この神経ブロックに関連する補足ビデオは、「超音波ガイド下鎖骨上腕神経叢ブロックビデオ」でご覧いただけます。

図7．腕神経叢（BP）ブロックを達成するために、2つの異なる針の位置で局所麻酔薬（青色で網掛けされた領域）が望ましい範囲に広がる様子。局所麻酔薬は結合組織鞘内に広がり、鎖骨下動脈（SCA）の後方で腕神経叢の幹が分離される。

図8．腕神経叢を囲む結合組織鞘内への単回注射後の針の経路と予想される局所麻酔薬の拡散をシミュレーションした超音波画像。神経束内注射のリスクを低減するために、追加のモニタリング（例：神経刺激、注射圧）が推奨される。

図9.鎖骨下動脈（SA）と第一肋骨の間に1回注射する様子を模擬した、超音波ガイド下鎖骨上腕神経叢ブロック。

みんなが読んでいる

•神経叢、針、および局所麻酔薬の広がりが十分に視覚化されている場合、神経刺激に対する運動反応は必要ありません。
•首は血管の多い領域であり、針の配置や血管構造への注射を避けるように注意する必要があります。 特に重要なのは、このレベルで腕神経叢を横切ることが多い、密接に位置する鎖骨下動脈と背側肩甲骨動脈に注意することです。 他の血管は、肩甲骨上動脈や頸横動脈など、腕神経叢の近くにあります。 の用法 カラードップラー 針の配置と注射の前に強くお勧めします。
•気胸（肺と胸壁の間の空洞に空気またはガスが存在し、肺の虚脱を引き起こします） また、まれですが起こりうる合併症であり、通常は即時ではなく遅延するため、針先を常に見えるようにしておくことが最も重要です。
•注射に対する高い抵抗に対して注射しないでください。 注射を開始できない 開放射出圧力 15 psi未満の場合、束内注射の合図となる可能性があります。
•複数回の注射
•発症の速度と成功率を高める可能性があります。
•局所麻酔薬の必要量を減らすことができる場合があります。
•神経損傷のリスクが高くなる可能性があります。

連続的な超音波ガイド下の鎖骨上神経ブロック

超音波ガイド下持続鎖骨上神経ブロックは、多くの点で斜角筋間カテーテル留置の手技と類似しています。目標は、鎖骨下動脈に隣接する腕神経叢の幹および枝の近傍にカテーテルを留置することです。この手技は、（1）針の挿入、（2）カテーテルの挿入、（3）カテーテルの固定の3つの段階から構成されます。手技の最初の2つの段階では、ほとんどの患者において超音波を使用して正確性を確保できます。針は通常、外側から内側に向​​かって平面状に挿入され、針先が腕神経叢鞘のすぐ後ろに来るようにします。次に、針を進めて鞘を貫通させ、続いてカテーテルを留置します。詳細については、「持続末梢神経ブロック：局所麻酔薬溶液と注入戦略」を参照してください。

トンネリングの5つの主な欠点は、トンネリング中にカテーテルが外れるリスクと瘢痕形成の可能性です。 カテーテルを固定するのに役立つ多くの装置が市販されています。 開始時の注入レジメンは、通常、8〜0.2 mL / hの0.125％ロピバカインのブピバカイン3％で、5時間にXNUMX〜XNUMXmLの患者管理のボーラスが使用されます。 カテーテルオーバーニードル技術も説明されています。

この神経ブロックの詳細については、「鎖骨上腕神経叢ブロック – ランドマークと神経刺激法」を参照してください。

臨床アップデート

Hussain ら ( Anesthesiology, 2025 ) は、鎖骨上腕神経叢ブロックを伴う遠位橈骨手術を受ける患者において、静脈内デキサメタゾン単独投与により感覚ブロックの持続時間が約 4.5 時間延長し、対照群と比較して反跳痛と 24 時間オピオイド消費量が減少するものの、神経周囲デキサメタゾンを追加しても追加または相乗効果は得られないと報告している。感覚ブロックの持続時間は、静脈内デキサメタゾン (21.3 時間) と静脈内デキサメタゾン + 神経周囲デキサメタゾン (20.6 時間) で同程度であり、両デキサメタゾン群で疼痛スコアとオピオイド使用量も同程度であった。これらの知見は、鎮痛効果を損なうことなく神経周囲投与を回避できるため、静脈内デキサメタゾンが好ましい補助薬であることを支持している。

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Kubulusら（Regional Anesthesia & Pain Medicine、2024）は、net-raレジストリに登録された26,947件の腕神経叢ブロックを分析し、腋窩ブロックは斜角筋間アプローチと比較して、ブロック失敗（OR 2.3）、カテーテル不全（OR 1.4）、術後神経機能障害（OR 3.0）の調整オッズが最も高いことを発見した。鎖骨下ブロックは神経学的合併症のオッズが最も低かった（OR 0.3）が、カテーテルが72時間以上留置された場合、カテーテル関連感染症の発生率が最も高かった。

これらの違いにもかかわらず、腕神経叢ブロックのいずれのアプローチも全体的に優れた安全性プロファイルを示すことはなく、それぞれに明確なトレードオフが存在する。腋窩ブロックは気胸や横隔膜麻痺などの合併症を回避できる一方、斜角筋間ブロックはホルネル症候群や呼吸不全の発生率が最も高いという特徴がある。著者らは、ブロックの選択は単一のアプローチの全体的な安全性上の利点を前提とするのではなく、手術の必要性、患者の要因、および施術者の専門知識に基づいて個別に行うべきであると結論付けている。

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