新たな無作為化非劣性試験によると、胸部傍脊椎ブロックは、ビデオ支援胸腔鏡手術における局所鎮痛法として依然として最も推奨される方法である。髄腔内モルヒネは同等の疼痛スコアと回復の質を示したが、術後オピオイド使用量の削減において非劣性を示すことができず、現行のガイドラインの推奨事項を裏付ける結果となった。

胸腔鏡下手術は、依然として疼痛管理において大きな課題を抱えている。

胸腔鏡下手術（VATS）は、開胸手術と比較して組織損傷を軽減し、入院期間を短縮し、術後回復を促進することで、胸部外科手術を大きく変革しました。しかしながら、術後疼痛は依然として大きな臨床上の課題となっています。

中等度から重度の痛みは、胸腔鏡下手術（VATS）を受ける患者の約3分の2に影響を及ぼします。痛みのコントロールが不十分だと、咳、深呼吸、痰の排出、早期離床が妨げられるだけでなく、肺合併症や術後慢性疼痛のリスクも高まります。

現代の術後回復促進（ERAS）プロトコルでは、多角的鎮痛法が重視されており、全身投与薬と局所麻酔法を組み合わせることで、オピオイドへの曝露を最小限に抑えつつ、優れた疼痛コントロールを維持している。

利用可能な局所麻酔法の中で、胸部傍脊椎ブロック（TPVB）は広く推奨されている。しかし、髄腔内モルヒネ（ITM）は、手技の簡便さ、単回投与、超音波ガイド下局所麻酔の専門知識が限られている病院での幅広い利用可能性など、いくつかの実用的な利点がある。

これまで、これら2つの戦略を直接比較した確固たる証拠は限られていた。

新たに実施された無作為化試験では、一般的に使用されている2つの鎮痛法が比較される。

研究者らは、選択的胸腔鏡手術後の術後鎮痛を評価する前向き無作為化盲検非劣性試験を実施した。

研究デザイン

研究者らは以下を登録した。

• 待機的胸腔鏡手術を受ける成人患者72名
• ASA身体状態分類I～III
• 1対1で無作為化
• 36名の患者が胸部傍脊椎ブロックを受けた
• 36人の患者が髄腔内モルヒネを投与された。

2名の患者は胸腔鏡下手術から開胸手術に移行したため、プロトコル遵守解析から除外された。

局所麻酔プロトコル

胸椎傍ブロック

• 超音波ガイド付き
• T5レベル
• 0.25%ブピバカイン
• エピネフリンが添加された

髄腔内モルヒネ

• 腰椎注射
• モルヒネ投与量：
  • 5μg/kg
  • 理想体重に基づく

すべての患者は、同一の全身麻酔、多角的術後鎮痛、およびモルヒネによる患者自己調節鎮痛（PCA）を受けた。

主要評価項目はオピオイド消費量に焦点を当てた。

研究者らは、単に痛みのスコアを比較するのではなく、臨床的に意義のある主要評価項目を選択した。

術後最初の24時間における総静脈内モルヒネミリグラム当量（IV-MME）。

本研究は非劣性試験として設計され、髄腔内モルヒネが胸部傍脊椎ブロックよりも臨床的に劣らない鎮痛効果をもたらすかどうかを検証した。

事前に定義された非劣性マージンは以下のとおりでした。

5.05mgの静脈内投与モルヒネ相当量。

髄腔内モルヒネは非劣性を達成しなかった

主要解析では、髄腔内モルヒネは事前に規定された非劣性基準を満たさなかったことが示された。

治療意図解析

中央値の差（ITM − TPVB）：

• 6.5 mg IV-MME
• 95%信頼区間：
  • 1-17ミリグラム

信頼区間の上限が事前に定義された非劣性マージンを超えたため、研究者らは髄腔内モルヒネは非劣性とは言えないと結論付けた。

プロトコル遵守解析においても、結果は一貫していた。

胸部傍脊椎ブロックによりオピオイドの必要量が減少した

胸部傍脊椎ブロックを受けた患者は、術後1日目を通して、一貫してオピオイドの必要量が少なかった。

オピオイド消費量の中央値

12時間

• ITM:
  • 17 mg IV-MME
• TPVB:
  • 4.5ミリグラム

24時間

• ITM:
  • 21.5ミリグラム
• TPVB:
  • 7ミリグラム

これらの差は統計的に有意であった。

さらに、髄腔内モルヒネ投与を受けた患者では、最初の24時間以内にレスキュー鎮痛薬を必要とする患者が有意に多かった。

痛みのスコアは驚くほど変化がなかった。

この研究で最も興味深い発見の一つは、オピオイドの使用量を減らしても、患者が報告する痛みのスコアに有意な差は見られなかったということである。

研究者たちは痛みを測定した。

• 安静時に
• 咳や深呼吸をする際
• 術後複数の時点において

すべての評価において：

• 安静時の痛みのスコアは同程度だった。
• 活動時の痛みのスコアは同様だった。
• 全体的な痛みの経過に有意な差は見られなかった。

このことから、どちらの手法も許容できる鎮痛効果をもたらしたが、髄腔内モルヒネ投与を受けた患者は、同等の快適さを得るためにより多くのオピオイドを追加投与する必要があったことが示唆される。

回復の質はほぼ同じだった

研究者らは、疼痛管理に加えて、検証済みのQuality of Recovery-15（QoR-15）質問票を用いて術後の回復状況を評価した。

このアンケートでは以下の点を評価します。

• 身体的な快適さ
• 感情状態
• 痛み
• 独立性
• 心理的サポート

QoR-15スコアは同程度であった。

• 手術前
• 24時間後
• 退院時

したがって、オピオイドの必要量が増加したにもかかわらず、髄腔内モルヒネは患者の全体的な回復に悪影響を及ぼさなかったようである。

安全性の結果は安心できるものだった

髄腔内モルヒネ投与でよく懸念されるのは、脳脊髄液内での頭側への拡散による遅発性の呼吸抑制である。

重要な点として、調査員は以下のことを観察した。

• 術後の呼吸抑制は認められなかった。
• 類似画像 術後の吐き気と嘔吐 レートに適応
• ITM患者のごく一部に軽度の掻痒がみられるのみ
• 重大な神経学的合併症は認められなかった。
• 臨床的に重大な安全性上の懸念はない

記録された術後30日間の合併症はすべてClavien-Dindo分類グレードIに分類され、軽微な術後事象であった。

これらの知見は、低用量の髄腔内モルヒネ（5μg/kg以下）は、術後構造化されたモニタリングを行うことで安全に投与できることを示唆するこれまでの証拠を裏付けるものである。

胸部傍脊椎ブロックの方が優れた効果を示した理由は？

その違いは、薬理作用と作用機序の違いを反映していると考えられる。

胸椎傍ブロック

TPVBは以下を提供します：

• 即時的な分節性感覚遮断
• 片側胸部鎮痛
• 交感神経封鎖
• 術後早期の優れた疼痛管理

局所麻酔薬はすぐに効果を発揮するため、痛みが最も強い時期にはオピオイドの必要量が減少する。

髄腔内モルヒネ

髄腔内投与されたモルヒネは、異なる挙動を示す。

モルヒネは非常に親水性が高いため、脳脊髄液中でゆっくりと拡散する。

その結果：

• 鎮痛効果は徐々に現れる
• 効果のピークは注射後数時間後に現れる。
• 術後早期の痛みには、追加の全身性オピオイドが必要となる場合がある。

この発症の遅れが、ITMを受けた患者が最終的にTPVBを受けた患者と同様の痛みのスコアを報告したにもかかわらず、より多くのオピオイドを消費した理由を説明していると考えられる。

麻酔科医にとっての臨床的意義

今回の研究結果は、専門知識とリソースが利用可能な場合は常に、胸部傍脊椎ブロックをVATS（胸腔鏡下手術）に用いることを推奨する現在の国際的な推奨事項を裏付けるものである。

調査によると、TPVBは以下のものを提供している。

• 術後のオピオイド使用量の減少
• 救急鎮痛剤の必要性が減少
• 同等の鎮痛効果
• 同様の回復品質
• 優れた安全性プロファイル

しかし、研究者らは、髄腔内モルヒネ投与も重要な代替手段であることを強調している。

超音波ガイド下局所麻酔プログラムを日常的に実施していない病院にとって、ITMは次のような点で魅力的に映るかもしれない。

• 技術的には単純明快です
• 最小限の設備が必要です
• 迅速に実行可能
• 長時間にわたる鎮痛効果を提供する

適切に実施すれば、継続的なパルスオキシメトリーや定期的な鎮静評価を含む、構造化された病棟モニタリングは、患者の安全確保に役立つ。

主要な取り組み

• 胸部傍脊椎ブロックは、VATS（胸腔鏡下手術）における局所鎮痛法として依然として最も好ましい方法である。
• 髄腔内モルヒネは、術後24時間におけるオピオイド消費量に関して、非劣性を示すことができなかった。
• TPVBはオピオイドの必要量と救急鎮痛薬の使用量を大幅に減少させた。
• 患者が報告した痛みのスコアと回復の質は、両グループ間で類似していた。
• 構造化されたモニタリング下での低用量髄腔内モルヒネ投与では、術後の呼吸抑制は発生しなかった。
• TPVBが実施できない場合、髄腔内モルヒネ投与は依然として現実的な代替手段となる。
• 今後の多施設共同研究では、投与戦略を改良し、長期的な転帰を評価し、費用対効果を検討する必要がある。

参考文献：Kaya C et al. ビデオ支援胸腔鏡手術における髄腔内モルヒネと胸部傍脊椎ブロックの比較：無作為化非劣性試験。Reg Anesth Pain Med . 2026年6月17日オンライン公開。

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