ケース発表

身長69cm、体重156kgの90歳の患者は長年の糖尿病歴があり、足壊疽を患っており、創傷面切除術と切断の可能性が予定されていた。 患者の血行力学的状態は安定しており、全身感染の兆候は観察されませんでした。 関連する薬剤にはインスリンと低分子量ヘパリンが含まれていたが、これらは手術の48時間前に中止されていた。 気道評価の結果、マランパティ クラス 2 (MP 2) が示されました。

麻酔計画

患者の血行力学的安定性と全身感染症がないことから、全身麻酔を考慮することができました。しかし、術後の痛みの管理は、オピオイドの潜在的な必要性とそれに伴うリスクにより課題を引き起こしました。これらのリスクを軽減するために、代替アプローチとして末梢神経ブロックの利用が検討されました。 

具体的には、20 mL のロピバカイン 0.5% を使用した膝窩ブロックと、5 mL のロピバカイン 0.5% を使用した伏在神経領域をカバーする大腿三角ブロックが実施され、効果的な疼痛管理が可能となり、気道器具の装着、挿管、人工呼吸器の使用が回避されました。

患者の転帰

膝窩ブロックと大腿三角ブロックの組み合わせにより、24 時間以上にわたる完全な疼痛管理が実現しました。神経ブロックを利用することで、長期にわたる鎮痛効果が得られ、全身性オピオイドへの依存が減り、関連するリスクが軽減されます。

超音波ガイド下膝窩坐骨神経ブロック：緊急下肢手術における画期的な治療法

救急医療では、特に緊急手術を必要とする高リスク患者を扱う場合、迅速かつ効果的な麻酔が重要です。有望な技術の1つは、 超音波ガイド下膝窩坐骨神経ブロックこれは、特に下肢の手術に有効です。この方法は、全身麻酔に代わる安全で効果的な方法であり、重篤な合併症を持つ患者によく見られる心血管系の不安定性のリスクを最小限に抑えます。

最近発表された症例報告では、壊死性筋膜炎と敗血症性脳症を患う 70 歳の男性患者にこの麻酔法が使用されたことが明らかにされています。この患者は、心臓機能や呼吸機能の低下など複数の合併症を抱えていたため、全身麻酔は危険であり、リスクが高かったのです。このような場合、局所麻酔は命を救う代替手段となります。

膝窩坐骨神経ブロックとは何ですか?

坐骨神経は下肢に感覚と運動の神経支配を与えているため、下肢手術における局所麻酔の主な対象となります。ブロックは、膝の後ろにある膝窩の坐骨神経の周囲に局所麻酔薬を注入することで行われます。この方法では、一時的に痛みの感覚をブロックし、下肢、足、足首の運動をブロックします。

膝窩坐骨神経ブロックの主な利点

• 全身麻酔の全身的合併症を回避します。
• 術後の痛みを効果的かつ長期間緩和します。
• オピオイド薬の必要性を減らします。
• 呼吸器系または心血管系の合併症のリスクを最小限に抑えます。これは、高リスク患者にとって非常に重要です。

症例紹介：高リスク患者の管理

この症例では、患者は左足に壊死性潰瘍、敗血症、敗血症性脳症の兆候を示していました。敗血症性脳症 (SAE) は一般的ですがあまり理解されていない合併症で、中枢神経系に直接感染することなく神経機能障害を引き起こすことがよくあります。患者の状態が悪化したため、重度の低血圧、心筋抑制、術後の人工呼吸器の必要性が生じる可能性があり、全身麻酔または中枢神経軸麻酔は極めて危険でした。

手術前の懸念

• 患者は見当識障害、せん妄状態、非協力的であり、病歴聴取が困難であった。
• 検査結果では、持続的な低血糖、中等度の低ナトリウム血症、クレアチニン値の上昇、および凝固プロファイルの異常が示されました。
• 心血管系の評価では、駆出率 25% および複数の弁欠陥などの重要な所見が明らかになり、この患者の高リスク状態が強調されました。

患者の状態を考慮して、超音波ガイド下膝窩坐骨神経ブロックと内転筋管ブロックが選択されました。これらの局所麻酔技術は、合併症を最小限に抑えながら正確かつ効果的な神経ブロックを実施できるため、ますます人気が高まっています。

膝窩坐骨神経ブロックのステップバイステップガイド

1. 患者の体位: 患者は左脚にアクセスできるように右側臥位にされました。
2. 超音波のセットアップ: 高周波リニアトランスデューサープローブにより、大腿二頭筋と半腱様筋の間の坐骨神経が可視化されました。
3. 針の挿入: 超音波ガイド下で 23 ゲージの脊髄針を挿入し、25 mg のデキサメタゾンを混合した 0.5% ロピバカイン 8 cc を注入しました。針は血管構造を避けるように慎重に進め、ドーナツ型の麻酔薬の広がりを視覚化して針の適切な配置を確認しました。
4. 確認： 局所麻酔薬の広がりは注射部位とその近位4～5cmで確認され、坐骨神経が十分に覆われていることが保証されました。大腿内側を覆うために、追加の内転筋管ブロックを実施しました。
5. モニタリング： 手術中は患者のバイタルサインを厳重に監視し、駆出率が低いため輸液投与は制限された。

術中および術後のケア

• 下肢のデブリードマントと筋膜切開術という手術は成功し、術中の合併症は最小限でした。 
• 出血は抑制され、処置後にはコンパートメント圧が著しく低下しました。 
• 患者は観察と術後ケアのためにICUに移送された。

術後の成果

• 患者の白血球数は17,400/µLから11,000/µLに減少しました。
• 効果的な神経ブロックにより、手術部位の痛みが大幅に軽減されました。

結論

この高リスク患者の場合、超音波ガイドによる膝窩坐骨神経および内転筋管神経ブロックが優れた麻酔代替法となりました。このアプローチにより、血行動態の変化が最小限に抑えられ、全身麻酔の合併症が回避され、術後の痛みを最小限に抑えて手術の成功が保証されました。局所麻酔技術は進化を続けており、手術にはリスクが大きすぎると考えられる患者を管理する上で重要なツールとなっています。

詳細については、 キュレウス.

Soor B、Garg I. 超音波ガイド下膝窩坐骨神経ブロックの症例報告：高リスク患者の緊急下肢デブリードマンに役立つ。Cureus。2024年7月16日;4(57752):eXNUMX。

神経ブロック アプリをダウンロードして、追加のケーススタディを調べ、最も一般的な 60 の神経ブロックに関する包括的なガイドにアクセスしてください。 Pr_media。ベストセラーの NYSORA 神経ブロック アプリを入手する機会をお見逃しなく。 ブック形式 – アプリを補完する理想的な学習パートナーです。