新たな国際的コンセンサスにより、SGLT2阻害薬の周術期管理が再構築される

周術期評価・品質改善学会（SPAQI）は、ナトリウム・グルコース共輸送体2阻害薬（SGLT2阻害薬）の周術期管理における従来の「万人向け」戦略に異議を唱える、主要な多分野合同コンセンサス声明を発表した。

英国麻酔学会誌に掲載されたこのコンセンサスは、特定の外科患者において、正常血糖性糖尿病性ケトアシドーシス（eDKA）のリスクと、SGLT2阻害薬の継続投与による心血管系および腎臓への有益性がますます認識されている点とのバランスを取る、個別化されたリスクベースのアプローチを提案している。

SGLT2阻害薬は現在、2型糖尿病だけでなく、心不全や慢性腎臓病にも日常的に処方されているため、周術期医療に携わる医師は、これらの薬剤を服用している患者の数が急速に増加している状況に対応している。

SGLT2阻害薬とは何ですか？

SGLT2阻害薬は、近位尿細管における腎臓のグルコース再吸収を減少させ、尿糖排泄を促進するとともに、ナトリウム利尿作用と軽度の浸透圧利尿作用も引き起こす。

一般的な薬剤には以下が含まれます。

• エンパグリフロジン（ジャディアンス）
• ダパグリフロジン（ファルシガ）
• カナグリフロジン（インボカナ）
• エルトゥグリフロジン（ステグラトロ）
• ベクサグリフロジン（ブレンザビー）
• ソタグリフロジン（インペファ）

これらの薬剤はもともと2型糖尿病の血糖コントロールのために開発されたものですが、現在では以下の適応症が確立されています。

• 駆出率低下を伴う心不全
• 駆出率が保たれた心不全
• 慢性腎臓病
• 特定の患者における心血管リスクの低減

SGLT2阻害薬の適応症が拡大したことで、周術期の意思決定が複雑化している。なぜなら、SGLT2阻害薬を服用している患者の多くは、もはや糖尿病ではないからである。

周術期管理が依然として議論の的となっている理由

FDAの現在の勧告では、適応症に関わらず、ほとんどのSGLT2阻害薬は手術の3日前（エルトゥグリフロジンは4日前）に服用を中止することが推奨されている。

しかし、SPAQIパネルは、この普遍的な推奨事項は、以下のような疾患から身を守る治療法を不必要に中断させる可能性があると主張している。

• 急性腎障害
• 心不全の代償不全
• 主要な心血管イベント
• 死亡率

逆に、不適切な患者に治療を継続すると、正常血糖値にもかかわらず発生する可能性のある、生命を脅かす合併症である正常血糖性糖尿病性ケトアシドーシスのリスクが高まる。

正常血糖性糖尿病性ケトアシドーシスとは何ですか？

典型的な糖尿病性ケトアシドーシスとは異なり、eDKAの患者はしばしば以下のような特徴を示す。

• 血糖値が200mg/dL未満
• 血清ケトン体の上昇
• 代謝性アシドーシス
• アニオンギャップの増加

高血糖が認められない、あるいは軽度であるため、診断が遅れる可能性がある。

典型的な症状は次のとおりです。

• 吐き気
• 嘔吐
• 腹痛
• 疲労
• 頻呼吸
• 精神状態の変化

この合意では、特にSGLT2阻害薬を継続服用している糖尿病患者においては、術後も臨床医は高い疑念を持ち続けるべきであると強調している。

どの患者が最もリスクが高いですか？

糖尿病関連因子

• 2の型糖尿病
• 血糖コントロール不良（HbA1c >8%）
• 過去の糖尿病性ケトアシドーシス
• インスリン療法
• インスリンの減量または中止

食事の要因

• ケトジェニックダイエット
• 超低炭水化物ダイエット
• 肥満手術後の食事療法
• 長期間の絶食
• 脱水

外科的要因

• 心臓手術
• 主要な非心臓手術
• 肥満手術
• 緊急手術
• 術後長期絶食

心不全または慢性腎臓病のためにSGLT2阻害薬を投与されている糖尿病のない患者は、周術期のeDKAのリスクが大幅に低いようです。

最大の変化：個別化された周術期管理

おそらく、この合意から得られる最も重要なメッセージは、周術期管理は以下に依存するべきであるということである。

• 患者が薬を服用している理由
• 糖尿病の有無
• 予定されている外科手術
• 予想される絶食期間
• 心不全の存在
• 慢性腎臓病の存在
• 計画的な食事内容の変更

委員会は、一律に治療を中止するのではなく、個々の状況に応じた意思決定を行うことを推奨している。

SGLT2阻害薬は通常、いつから継続投与すべきですか？

複数の状況において、治療を継続することが推奨されている。

例としては以下の通りです：

• 簡単な外科手術
• 短時間の外来手術
• 糖尿病のない患者が受ける手術のほとんど
• 心臓手術を受ける心不全患者
• 慢性腎臓病患者が多くの処置を受ける
• 患者は速やかに炭水化物の摂取を再開することが期待される

これらの推奨事項は、周術期における心血管系および腎臓系への有益な効果の維持を支持する、増えつつあるエビデンスを反映したものである。

治療はいつ中止すべきですか？

専門家委員会は、SGLT2阻害薬の投与中止時期として以下のことを推奨しています。

• 術後長期絶食を伴う大手術
• 糖尿病患者（心不全や慢性腎臓病を伴わない患者）に対する心臓手術
• 肥満手術
• 長期にわたるケトジェニックダイエットまたは超低炭水化物ダイエットの開始

推奨される使用中止時期：

• 手術の3日前
• エルトゥグリフロジンの4日間

一般的に、薬の服用を再開するのは、通常の経口摂取が再開されてからにすべきである。

心臓手術は特別な注意を払うに値する

心臓手術は、術後糖尿病性ケトアシドーシス（eDKA）のリスクが最も高い手術の一つとして報告されている。

しかしながら、これらの患者はSGLT2阻害薬の継続投与から最大の恩恵を受ける可能性があり、研究によると以下の減少が示唆されている。

• 急性腎障害
• 心筋損傷
• 心血管合併症

したがって、SPAQI委員会は以下を推奨する。

• 糖尿病に加えて心不全または慢性腎臓病を患う一部の患者に対する治療継続
• 周術期集中モニタリング
• 適切な場合には、早期にブドウ糖とインスリンを使用する。
• 術後のケトアシドーシスの頻繁な評価

これは、これまでの指針からの最も重要な変更点の1つである。

肥満手術は依然として高リスクである。

肥満手術を受ける患者は、手術の数週間前からケトジェニックダイエットや超低炭水化物ダイエットを行うことが多いという点で、特異な存在である。

次の組み合わせ:

• 炭水化物制限
• 手術ストレス
• カロリー摂取量の削減
• SGLT2阻害薬療法の継続

ケトーシスおよびeDKAにとって理想的な環境を作り出す。

このため、専門家委員会は、SGLT2阻害薬の投与を手術直前ではなく、減量食の開始時に中止することを推奨している。

周術期モニタリングに関する新たな推奨事項

定期的な臨床検査は、すべての患者にとって必ずしも必要ではない。

むしろ、監視対象はリスクの高い個人に絞るべきである。

推奨されるテストは次のとおりです:

• 血清β-ヒドロキシ酪酸
• 血液ガス分析
• 血清重炭酸塩
• アニオンギャップ
• 血糖値

アニオンギャップが正常であれば、臨床的に重要なeDKA（糖尿病性ケトアシドーシス）は起こりにくいが、アニオンギャップの上昇が見られる場合は、ケトン体検査を行うべきである。

これは以前のガイドラインとどのように異なるのですか？

以前の推奨事項は、主に治療を定期的に中止することによってeDKAを予防することに重点を置いていた。

SPAQIの合意では、代わりに以下の点が考慮されています。

• 糖尿病の状態
• 外科手術の複雑さ
• 断食期間
• 心血管系の適応症
• 腎臓病
• 個々の患者のリスク

このより繊細な枠組みは、治療を控えることが必ずしも最良の結果をもたらすとは限らないことを認めている。

臨床的意義

この合意は、周術期医療の様々な分野に影響を与える可能性がある。

変更の可能性としては、以下のようなものが挙げられます。

• より個別化された服薬計画
• 麻酔科医、外科医、内分泌科医、心臓専門医、腎臓専門医間の連携強化
• 周術期ケトン体モニタリングの強化
• 炭水化物摂取と水分補給をより重視する
• 心不全および腎臓病治療のより良い維持

これらの勧告は、退院後も患者にeDKAの症状について教育することの重要性を改めて強調している。

ボトムライン

2026年のSPAQI多職種コンセンサスは、SGLT2阻害薬を服用している患者の周術期ケアにおける重要な進歩を示しています。このガイドラインでは、術前の全例中止を推奨するのではなく、正常血糖性糖尿病性ケトアシドーシスのリスクと、これらの薬剤の実証済みの心血管系および腎臓への有益性を比較検討する個別化戦略を提唱しています。糖尿病の状態、手術の複雑さ、予想される絶食時間、および併存する心不全または慢性腎臓病を周術期計画に組み込むことで、臨床医は安全性と長期転帰の両方を最適化する、より情報に基づいた意思決定を行うことができます。さらなる前向き試験が必要ですが、このコンセンサスは、手術前後のSGLT2阻害薬の管理に関して、現在までに最も包括的でリスク層別化された枠組みを提供します。

参考文献：Oprea ADら。ナトリウム・グルコース共輸送体2阻害薬を服用している患者の周術期管理：周術期評価・品質改善学会（SPAQI）多職種コンセンサス声明。Br J Anaesth . 2026;136:1776-1799。

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