腰椎 L3 ～ L5 は、体重の大部分を支え、脊椎に沿って最大の応力を受けるため、脊椎の病理に最も頻繁に関与します。 各椎骨は、前方の椎間板と後方の椎間関節または椎間関節によって隣接するレベルに接続されています。 椎体は、小柱の内部環境を取り囲む密な皮質骨の薄い縁です。 椎弓根は、背側椎体の外側縁から後方に伸びる 5 つの短い丸い突起です。 椎弓板は、椎弓根から内側に伸びて椎孔の後壁を形成する骨の 5 つの平らな板です。 黄色靭帯は、各椎骨の後壁を固定します。 神経根が孔から出ると、腹枝と背枝に分かれます。 背側枝は、内側枝、中間枝、および外側枝の 1 つの枝を出します。 各椎間関節は、対応するレベルと上のレベルの内側枝によって神経支配されます。 内側枝は、対応する上関節突起 (SAP) および横突起によって形成された溝の中を移動するか、または SAP の基部でわずかに頭側にある場合があります。 LXNUMX 内側枝は可変経路を持つ関節神経ネットワークであるため、LXNUMX 後枝がターゲットとなります。 この神経は、SXNUMX SAP と仙骨翼の根元に常に位置しています。 腰椎の解剖学的変化は、イメージ ガイド付きの椎間板神経および関節注射中に課題を引き起こす可能性があります。 脊柱側弯症、第 XNUMX 腰椎、第 XNUMX 腰椎の仙骨化、および偽関節症などの変形は、誤った不正確なレベルの針配置につながる可能性があります。 したがって、介入手順を計画する際には、以前の画像検査を確認することが不可欠です。

 

過去 10 年間、超音波検査は、傍脊椎および神経軸構造を可視化するために局所麻酔に導入されました。Grau と Arzola は、産科麻酔において超音波 (US) で硬膜外腔までの距離を測定できることを示しました。2008 年、Lee は、術前の脊椎超音波検査により、腰椎および黄色靭帯の異常な解剖学的構造が明らかになり、偶発的な硬膜穿刺を防ぐことができると結論付けました。2009 年、Luyet は、ヒトの死体で超音波補助による傍脊椎穿刺およびカテーテル留置の技術を発表しました。超音波ガイド下疼痛管理手順に関する最初の論文では、腰椎椎間関節の関節周囲注射について説明しました。この方法は、後に 2007 年に Galiano らによって検証されました。腰椎椎間関節への超音波アプローチは、大多数の患者において最小限のリスクで実行可能であり、CT 制御介入と比較して処置時間を大幅に短縮できると結論付けた。椎間関節の裂隙は通常、腰椎の横断面で視認できる。アクセスできない関節を除外した場合、著者らは 80% の成功率を報告した。報告された満足のいく結果にもかかわらず、Galiano らの研究では 2 つの重要な懸念が提起された。CT は画像検証に使用され、造影剤は注入されなかった。いくつかの異なる介入手技ベースの学会のガイドラインに従った現在のルーチン診療では、透視ガイド下針配置と放射線不透過剤の確認注入の使用が義務付けられている。最近実施された死体研究では、標準的な画像プロトコルを使用して、超音波ガイド下椎間関節注射が検証された。測定された結果は、関節内造影の放射線学的確認であった。 0.2～0.3mlの造影剤を用いた注射では、88%の症例で関節腔内に造影剤が確認された。超音波検査で確認できない「見えない」関節を除外した場合、成功率は96%となる。

腰椎椎間関節痛は、感覚神経の鎮痛ブロックによって日常的に診断されます。このような注射の超音波ガイドは、健康なボランティアで研究され、CTと比較して検証されています。最近発表された透視制御による臨床研究では、101本の針すべてが正しい腰椎セグメントに配置され、96本（95%）の針が正しい位置にありました。2本の注射では、造影剤の血管内拡散が見られました。視覚アナログスケールによる平均疼痛スコアは、ブロック前は52でしたが、ブロック後は16に減少しました。この研究にはいくつかの限界があり、特に、研究対象患者の体格指数（BMI）が比較的低かったため、脊椎の良好な視覚化が可能になり、最終的に高い技術的成功につながった可能性があります。さらに、腰仙椎椎間関節に関連する疼痛のある患者は研究から除外されたため、L5背側枝ブロックは評価されていません。しかし、Greher らによる以前の研究では、BMI 36 kg/m2 の患者で US イメージングは​​十分な品質であったため、肥満は絶対的な禁忌ではないとみなされました。それにもかかわらず、Rauch らは、肥満患者では US ガイド下で内側枝ブロックを実行できないと結論付けました。これはおそらく、腰部内側枝ブロックの実行における超音波検査の限界の 1 つを示しています。技術的に最も困難なターゲットは L5 背側枝です。その深部の位置と腸骨稜からの音響干渉により、注射は複雑で、しばしば不可能になります。以前の研究では L5 背側枝が除外されていたため、腰椎関節神経の超音波ガイド下ブロックの臨床的有用性が制限されていました。最近発表された Greher らの研究では、回転したクロス軸ビューで新しい斜め面外テクニックの概要が示されました。最終的な針の位置は透視で確認されました。選別されていない遺体における全体的な成功率は80％に達し、脊椎すべり症のない遺体のサブグループでは100％に達した。

 

患者を腹臥位にして、枕を腹部の下に置き、腰椎の前弯を減らします。 3 ～ 8 MHz の曲線 US プローブを使用して検査を行います。 脊椎の US スキャンでは、軟部組織 (傍棘筋、靭帯、硬膜) と椎骨の最適なビューを取得するために、画像取得で特定のシーケンスに従う必要があります。 たっぷりの超音波ジェルを肌に塗布。 縦方向のスキャンは、仙骨から始まり、正中線に配置されたトランスデューサから始まります。 脊柱側弯症の患者では、最適な視野を得るために内側または外側への傾斜が必要になる場合があります (図1）。 トランスデューサに沿ってペンで皮膚のマーキングを行うことで、脊椎レベルの位置を特定し、解剖学的構造の「基準点」を提供できます。 縦方向の正中線画像が得られたら、「鋸歯状」の高エコー線が見られるまで、トランスデューサを横方向に静かにシフトします(図2）。 この骨構造は、上下の関節突起を表しています。 ただし、関節空間はそのビューでは見ることができません。 プローブをさらに横方向にずらすと、高エコーの点線が現れます。 これらは、それらの間に低エコーの軟部組織がある横突起です（図3）。 このビューで最も尾側の広い骨の影は、通常、仙骨を表しています。

縦方向のスキャンが完了した後、仙骨から始まる 1 回目のアキシャル (短軸) 超音波検査が実行されます。 最初の明確な正中骨隆起は、仙骨の SXNUMX 中央稜です (図4）。 次に、深い高エコー構造が見られるまで、トランスデューサを頭の方に動かします。 これは通常、L5/S1 髄腔内空間 (図5）。 典型的には、ＵＳが脳脊髄液を通過し、腹側硬膜および後縦靭帯から反射するときに、信号の高エコー増強が見られる。 時々、特に若い患者では、XNUMX つの高エコー線が見られることがあります。 これらは後部硬膜と腹側硬膜を表します。

次の正中高エコー信号、頭側から髄腔内への信号は、L5 棘突起です。 任意の腰椎レベルで、XNUMX つの軸方向のビューを取得できます: 「層間ウィンドウ」(図5) と「棘突起/ラミナ ウィンドウ」(図6）。 （注：「棘突起/ラミナ」の位置では、椎間関節は見えません。代わりに、出ている腹側枝が時折見えます。）頭側スキャンを続け、すべての腰椎棘突起を特定し、以前に実行したものと関連付けることをお勧めします。スキンマーキング。 この相関により、誤ったレベルでの注入が防止されます。 トランスデューサーが目的のレベルにしっかりと配置されると、腰椎の XNUMX 段階の影が明らかになります。最も表面的な高エコー構造は、棘間靭帯または棘突起であり、椎間関節がそのすぐ下および横に配置されます。さらに下側および横方向に位置する横突起 (図7）。 プローブの微調整は、「関節を開き」、上関節突起と横突起の間の角度を視覚化するのに役立ちます。 後者は、内側枝ブロック (L1 ～ L4) の解剖学的ターゲットです。 L5/S1 レベルでは、S1 SAP と仙骨翼の接合部をターゲットにする必要があります。 腸骨稜は通常、仙骨翼の横方向に見られます (図8).

 

4. 注入技術