FATOS

• Indicações: Cirurgia do fêmur, patela, tendão do quadríceps e joelho; analgesia para fratura de quadril
• Posição do transdutor: transversal, prega femoral
• Objetivo: O anestésico local se espalha adjacente ao nervo femoral
• Anestésico local: 10–15 mL

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A técnica de bloqueio do nervo femoral guiada por ultrassom (US) permite ao profissional monitorar a dispersão do anestésico local e o posicionamento da agulha, fazendo os ajustes necessários para alcançar a distribuição desejada do anestésico. O US também pode reduzir o risco de punção da artéria femoral. Embora a estimulação nervosa não seja necessária para o sucesso do procedimento, a resposta motora observada durante a estimulação nervosa frequentemente fornece informações importantes sobre a segurança, caso a relação entre a agulha e o nervo não seja identificada apenas pelo US.

ANATOMIA DE ULTRASSOM

A orientação começa com a identificação da artéria femoral ao nível da prega femoral. Normalmente, tanto a artéria femoral quanto a artéria profunda da coxa são visualizadas. Nesse caso, o transdutor deve ser movido proximalmente até que apenas a artéria femoral seja visualizada ( Figura 1a, b ). O nervo femoral está lateral ao vaso e coberto pela fáscia ilíaca ; ele é tipicamente hiperecoico e tem formato aproximadamente triangular ou oval ( Figura 2a, b ). O nervo está envolto por duas camadas da fáscia ilíaca. O nervo femoral é tipicamente visualizado a uma profundidade de 2 a 4 cm.

FIGURA 1. Nervo femoral (NF) visto distalmente (A) e na prega femoral (B). Observe que o NF é melhor visualizado em B, antes da origem da artéria profunda da coxa (APC). A veia femoral (VF) está medial à artéria.

FIGURA 2. (A) Anatomia em corte transversal do nervo femoral (NF) ao nível da prega femoral. O NF é visualizado na superfície do músculo iliopsoas, recoberto pela fáscia ilíaca (setas brancas). A artéria femoral (AF) e a veia femoral (VF) são visualizadas envoltas por suas próprias bainhas vasculares fasciais, formadas por uma das camadas da fáscia lata. (B) Sonoanatomia do NF no triângulo femoral.

ANATOMIA 3D

DICAS

• A identificação do nervo femoral geralmente é facilitada pela leve inclinação do transdutor cranial ou caudalmente. Este ajuste ajuda a destacar a imagem do nervo, tornando-o distinto do fundo.
• A aplicação de pressão no transdutor geralmente otimiza a imagem do nervo femoral, mas pode colapsar as veias, obscurecendo-as do olho do examinador. A pressão do transdutor também pode comprimir o espaço interfacial e interferir na distribuição adequada do anestésico local. Portanto, a pressão do transdutor deve ser liberada e a vasculatura reavaliada antes da injeção.

Leia mais sobre como otimizar uma imagem de ultrassom.

DISTRIBUIÇÃO DE ANESTESIA

O bloqueio do nervo femoral resulta na anestesia da parte anterior e medial da coxa até o joelho, inclusive, bem como em uma faixa variável de pele na parte medial da perna e do pé. Ele também inerva as articulações do quadril, joelho e tornozelo ( Figura 3 ).

FIGURA 3. Distribuição esperada do bloqueio do nervo femoral. Esquerda - Distribuição osteotomal, Direita - Distribuição dermatômica.

MAGNÉTICA

O equipamento recomendado para um bloqueio do nervo femoral inclui o seguinte:

• Máquina de ultrassom com transdutor linear (8–18 MHz), manga estéril e gel
• Bandeja de bloqueio de nervo padrão
• Uma seringa de 20 mL contendo anestésico local
• Uma agulha estimuladora isolada de 50 a 100 mm, calibre 22, bisel curto
• Estimulador de nervos periféricos
• Monitor de pressão de injeção
• Luvas esterilizadas

Saiba mais sobre equipamentos para bloqueios de nervos periféricos.

MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE

Esse bloqueio de nervo normalmente é realizado com o paciente em decúbito dorsal, com a cama ou mesa achatada para maximizar o acesso do operador à área inguinal. O transdutor é colocado transversalmente na prega femoral, sobre o pulso da artéria femoral, e movido lentamente na direção lateral-medial para identificar a artéria.

FIGURA 4. A obesidade é comum em pacientes que apresentam indicação para bloqueio do nervo femoral. O afastamento do tecido adiposo com fita adesiva ajuda a otimizar a exposição da prega femoral em pacientes com obesidade mórbida.

META

O objetivo é colocar a ponta da agulha imediatamente adjacente à face lateral do nervo femoral, abaixo da fáscia ilíaca ou entre as duas camadas da fáscia ilíaca, que circundam o nervo femoral. A deposição adequada do anestésico local é confirmada pela observação do nervo femoral sendo deslocado pelo injetável ou pela disseminação do anestésico local acima ou abaixo do nervo, envolvendo-o e separando-o das camadas da fáscia ilíaca.

TÉCNICA

Com o paciente em decúbito dorsal, a pele sobre a prega femoral é desinfetada e o transdutor é posicionado para identificar a artéria e o nervo femoral. Se o nervo não for imediatamente visível lateralmente à artéria, inclinar o transdutor proximal ou distalmente geralmente ajuda a visualizar e destacar o nervo do músculo ilíaco e do tecido adiposo mais superficial. Ao fazer isso, deve-se procurar identificar o músculo ilíaco e sua fáscia, bem como a fáscia lata, pois a injeção sob uma bainha fascial incorreta pode resultar em falha do bloqueio nervoso . Uma vez identificado o nervo femoral, aplica-se uma pequena quantidade de anestésico local a 1 cm da borda lateral do transdutor. A agulha é inserida no plano, em uma orientação lateral para medial, e avançada em direção ao nervo femoral ( Figura 5 ).

FIGURA 5. Posicionamento do transdutor e inserção da agulha utilizando uma técnica no plano para bloqueio do nervo femoral na prega femoral.

Se for utilizada estimulação nervosa (0.5 mA, 0.1 ms), a passagem da agulha pela fáscia ilíaca e o contato da ponta da agulha com o nervo femoral geralmente estão associados a uma resposta motora do grupo muscular do quadríceps. Além disso, a passagem da agulha pela fáscia ilíaca costuma ser sentida. Assim que a ponta da agulha estiver adjacente (acima, abaixo ou lateralmente) ao nervo ( Figura 6 ), e após cuidadosa aspiração, injeta-se de 1 a 2 mL de anestésico local para confirmar o posicionamento correto da agulha ( Figuras 7 e 8 ). A injeção correta deslocará o nervo femoral para longe do local da injeção.

Reposições de agulhas e injeções adicionais são feitas somente quando necessário. Variações anatômicas têm sido descritas com posições aberrantes do nervo femoral. Em um paciente adulto, 10 a 15 mL de anestésico local são adequados para um bloqueio nervoso bem-sucedido.

FIGURA 6. Imagem ultrassonográfica do trajeto da agulha para bloqueio do nervo femoral. A agulha perfura a fáscia ilíaca lateralmente ao nervo femoral (NF) e a ponta da agulha é avançada ao longo da borda profunda do nervo. FA, artéria femoral.

FIGURA 7. Trajeto simulado da agulha e dispersão do anestésico local (área sombreada em azul) para bloqueio do nervo femoral (NF). FA, artéria femoral.

FIGURA 8. Trajetórias simuladas da agulha e dispersão do anestésico local para bloqueio do nervo femoral (NF). (A) A ponta da agulha é avançada entre a fáscia ilíaca e o nervo, e o anestésico local é depositado superficialmente ao nervo. (B) A ponta está localizada lateralmente ao nervo femoral, entre as duas camadas que o envolvem. FA, artéria femoral.

DICAS

• Nunca injete contra alta resistência à injeção, pois isso pode sinalizar um colocação de agulha intrafascicular ou posição da ponta da agulha em um plano fascial errado.
• A propagação circunferencial do anestésico local ao redor do nervo não é necessária para este bloqueio do nervo. Um pool de anestésico local imediatamente adjacente às faces posterolateral ou anterior é suficiente.
• Localize a veia femoral, liberando a pressão no transdutor, usando Doppler colorido se necessário. A veia femoral é tipicamente medial à artéria, mas ocasionalmente pode situar-se profundamente ou mesmo lateral a ela. Muitas vezes, é comprimido pela sonda durante a execução do bloqueio nervoso; estar ciente da posição da veia ajuda a diminuir o risco de injeção intravascular inadvertida.
• A aplicação de pressão forte no transdutor comprimirá o tecido abaixo dele, tornando a injeção mais difícil e possivelmente interferindo na propagação entre as camadas fasciais.
• Após a artroscopia do quadril, os pontos de referência podem ser deslocados por extravasamento de fluido, com a artéria e o nervo significativamente mais profundos do que sua posição pré-operatória.

BLOCO DE NERVO FEMORAL CONTÍNUO GUIADO POR ULTRASSOM

O objetivo do bloqueio contínuo do nervo femoral é posicionar o cateter próximo ao nervo femoral, logo abaixo da fáscia ilíaca. O procedimento consiste em cinco etapas: (1) posicionamento da agulha; (2) injeção através da agulha para confirmar o posicionamento no plano tecidual correto; (3) avanço do cateter; (4) injeção através do cateter para assegurar sua posição terapêutica; (5) fixação do cateter. Nas duas primeiras fases do procedimento, a ultrassonografia pode ser utilizada para garantir a precisão na maioria dos pacientes. A abordagem em linha, da lateral para a medial, é o método mais comum, pois a abordagem fora do plano apresenta maior risco de punção do nervo femoral se a agulha for introduzida diretamente acima do nervo ( Figura 9 ). Abordagens alternativas, como a oblíqua, também têm sido sugeridas.

FIGURA 9. Bloqueio contínuo do nervo femoral. A agulha é vista inserida no plano, aproximando-se do nervo em direção lateral-medial. Embora pareça intuitivo que a inserção longitudinal da agulha apresente vantagens, a técnica demonstrada aqui é mais simples e comumente utilizada. O cateter deve ser inserido de 2 a 4 cm além da ponta da agulha.

Para uma descrição detalhada, consulte “Bloqueio nervoso contínuo guiado por ultrassom”.

Em geral, a área inguinal é bastante móvel e o nervo femoral é raso, ambos predispondo ao deslocamento do cateter. Quanto mais lateral for o ponto de partida para a inserção da agulha para o bloqueio contínuo do nervo femoral, mais longo será o cateter dentro do músculo ilíaco, o que pode ajudar a prevenir o deslocamento, pois o músculo tende a estabilizar um cateter melhor do que o tecido adiposo. Um regime de infusão empírica comum para bloqueio do nervo femoral em um paciente adulto é ropivacaína 0.2% a uma taxa de infusão de 5 mL/h com um bolus de 5 mL/h controlado pelo paciente.
Leia mais sobre Bloqueio do nervo do canal adutor guiado por ultrassom
Um vídeo complementar relacionado a este bloco pode ser encontrado em Vídeo de bloqueio do nervo femoral guiado por ultrassom

Atualizações clínicas

Tsai et al. ( Journal of Clinical Medicine, 2022 ) relatam, em uma coorte retrospectiva de 607 pacientes geriátricos com fratura de quadril atendidos no pronto-socorro, que um bloqueio do nervo femoral guiado por ultrassom (BNFUS) com dose única de lidocaína reduziu o uso de opioides em aproximadamente 80% em comparação com o tratamento padrão e proporcionou alívio significativo da dor 2.37 vezes mais rápido. Apesar da analgesia mais rápida e com menor necessidade de opioides, o tempo de permanência no pronto-socorro e no hospital permaneceu inalterado, e nenhuma complicação relacionada ao bloqueio foi observada, o que corrobora o BNFUS como uma estratégia analgésica segura, rápida e sem opioides para o controle precoce da dor em fraturas de quadril em idosos.

• Leia mais sobre o estudo AQUI.

Ogawa et al. ( Injury, 2021 ) relatam, em um estudo piloto com pareamento por escore de propensão, 78 pacientes idosos com fratura de quadril (idade média de 87 anos, aproximadamente 40% com demência), que um bloqueio do nervo femoral (BNF) em dose única, realizado intraoperatoriamente sob anestesia raquidiana, esteve associado a uma melhor recuperação funcional precoce e maior mobilidade no segundo dia pós-operatório. O benefício foi mais evidente entre os pacientes sem demência e aqueles com fraturas do colo do fêmur; contudo, o tempo de internação hospitalar permaneceu inalterado, sugerindo que o BNF pode promover a mobilidade precoce em vez de acelerar a alta hospitalar.