A abordagem tradicional para bloquear o LFCN é uma técnica cega, assistida por marcos. O sucesso deste método é variável, com taxas de sucesso tão baixas quanto 38% [12]. A baixa taxa de sucesso do bloqueio pode ser atribuída à ampla variabilidade anatômica no curso do LFCN, bem como à falta de qualquer relação previsível do LFCN com estruturas vasculares palpáveis ​​ou pontos de referência ósseos [3].

Existem alguns relatos publicados sobre o uso de ultrassom para identificar e bloquear o LFCN [3, 13–16]. Um deles foi um estudo que demonstrou maior precisão na identificação do LFCN com ultrassom em cadáveres e voluntários [13]. Nos cadáveres, 16 das 19 agulhas (84.2%) inseridas com orientação de ultrassom estavam em contato com os LFCNs em comparação com 1 de 19 (5.3%) quando as agulhas foram inseridas de acordo com os pontos de referência. No mesmo estudo, 16 das 20 (80%) posições marcadas identificadas por meio de ultrassom correspondiam à posição LFCN em voluntários humanos identificados pelo estimulador percutâneo de nervos em comparação com 0 das 20 posições marcadas por pontos de referência anatômicos.

Em uma série de casos de 10 pacientes com IMC médio de 31, o autor relatou que o LFCN pode ser visualizado por ultrassom em todos os pacientes e que o bloqueio sensorial foi bem-sucedido em todos os casos [3]. A técnica não foi complicada por bloqueio coincidente de quaisquer nervos próximos, nem nenhum paciente se queixou de parestesia da agulha entrando em contato direto com o LFCN. Em uma série de casos prospectivos de 20 pacientes, injeções guiadas por US de esteroides perineurais foram realizadas ao redor do LFCN em três níveis diferentes (ao nível da espinha ilíaca ântero-superior, logo distal ao ligamento inguinal e parte inferior da coxa). O nível de injeção foi o mais próximo do “inchaço” (aumento da área transversal) do nervo conforme percebido no exame ultrassonográfico. Todos os pacientes apresentaram resolução completa ou parcial dos sintomas de meralgia parestésica 12 meses após as injeções [14].

Localizar esse nervo com ultrassom pode ser um desafio, pois o LFCN é um nervo pequeno e seu curso é altamente variável.

No entanto, alguns princípios importantes podem ajudar os iniciantes a localizar o nervo:

1. Um bom conhecimento da anatomia do curso e direção do LFCN, bem como das estruturas ao redor do LFCN [16].

2. O nervo é melhor apreciado com varredura dinâmica ou visão de varredura devido ao tamanho do nervo e sua proximidade com a camada de fáscia [3, 16].

3. O LFCN pode aparecer como estrutura hiperecóica, hipoecóica ou mista, dependendo do curso do próprio nervo (sob ou através do ligamento inguinal ou sobre a crista ilíaca), a arquitetura especial do tecido na área correspondente e a frequência de o transdutor usado (a sonda de frequência mais alta provavelmente produzirá artefatos) [3, 13, 16].

4. Em pacientes com sintomas graves ou avançados de meralgia parestésica, é provável que o LFCN esteja inchado ou aumentado (pseudoneuroma) e seja detectado (ultrassonografia) [8].

5. O LFCN geralmente pode ser encontrado na região infra-inguinal, seja superficialmente ao músculo sartório ou entre o sartório e o tensor da fáscia lata.

Com o paciente em decúbito dorsal, marcam-se na pele a EIAS e o ligamento inguinal. Usando um transdutor de matriz linear de alta frequência (6–13 MHz), a sonda de ultrassom é colocada inicialmente sobre a EIAS, com a visualização do eixo longo do ligamento inguinal e, em seguida, é movida distalmente. A EIAS é visualizada como uma estrutura hiperecóica com sombra acústica posterior (FIG. 2). O músculo sartório será visto como uma estrutura triangular invertida. É dada atenção à orientação da sonda ao curso do nervo. O LFCN aparecerá como uma ou mais estruturas hipoecóicas na visão de eixo curto superficial ao músculo sartório. Em algumas situações, estará em uma posição mais medial entre a fáscia lata e a fáscia ilíaca (Figura 2). Quando o nervo não pode ser encontrado nesta área, pode-se procurar o LFCN no ângulo entre o tensor da fáscia lata e o músculo sartório. Depois que o LFCN for identificado, um 22-G de 2.5 pol. agulha é avançada no plano com a sonda de ultrassom. Alternativamente, a agulha pode ser avançada fora do plano usando uma agulha estimuladora de nervos para confirmar a colocação.

Fig. 2 Imagem ultrassonográfica do nervo cutâneo femoral lateral (LFCN) (a) antes e (b) após a injeção. FL fáscia lata, FI fáscia ilíaca, músculo SAR sartório, ASIS espinha ilíaca ântero-superior. A ponta da seta sólida indica o caminho da agulha; LFCN é indicado por um asterisco. (Reproduzido com permissão de Lippincott Williams & Wilkins)

6. ANATOMIA

O SSN, um nervo misto sensitivo e motor, origina-se do tronco superior do plexo braquial (formado pela união do quinto e sexto nervos cervicais), segue paralelo ao músculo omo-hióideo e segue sob o trapézio (Figura 3) antes de passar sob o ligamento transverso da escápula na incisura supraescapular. Em seguida, passa por baixo do supraespinal e curva-se ao redor da borda lateral da espinha da escápula (incisura espinoglenoide) até a fossa infraespinhal (Figura 4). Na fossa supraespinhal, emite dois ramos para o músculo supraespinhal e um ramo articular para a articulação do ombro; e na fossa infraespinal, emite dois ramos para o músculo infraespinal, além de alguns ramos para a articulação do ombro e escápula. O componente sensorial do SSN fornece fibras para cerca de 70% da articulação do ombro.

Fig.3 Nervo supraescapular e seus ramos. O ramo articular superior (Br. SA) supre o ligamento coracoumeral, a bursa subacromial e a face posterior da cápsula articular acromioclavicular; o ramo articular inferior (Br. IA) supre a cápsula articular posterior; Br. Ramo SS para o músculo supraespinal, Br. Ramo IS para o músculo infraespinhal

Fig.4 Ombro esquerdo mostrando as camadas musculares na fossa supraescapular

A incisura supraescapular em forma de “U” ou “V” está localizada na margem superior da escápula, medial ao processo coracóide (Fig.5). No entanto, o entalhe está ausente em até 8% dos cadáveres [24]. Acima do entalhe correm a artéria e a veia supraescapular, embora raramente a artéria viaje junto com o SSN através do entalhe [25]. A fossa supraespinhal é delimitada pela espinha da escápula dorsalmente, pela placa da escápula ventralmente e pela fáscia supraespinhosa superiormente, formando um compartimento clássico, cuja única saída é a fossa supraescapular [26, 27].

Fig.5 Visão superior do ombro esquerdo. O trajeto do nervo supraescapular entra na fossa supraescapular através da incisura supraescapular (SSNo) e depois entra na fossa infraescapular através da incisura espinoglenoide (SGNo)

 

7. REVISÃO DA LITERATURA DAS TÉCNICAS DE INJEÇÃO

Os alvos para a maioria das técnicas estão na incisura supraescapular ou no assoalho da espinha escapular. Sem orientação por imagem, as técnicas baseadas na identificação da incisura supraescapular têm potencial para falha do bloqueio SSN e/ou efeitos adversos. O risco de pneumotórax é de aproximadamente 1%, e essa complicação geralmente surge quando a agulha é inserida muito profundamente [28, 29]. Se a agulha for colocada cegamente no entalhe, é improvável que a ponta da agulha se aproxime do entalhe, conforme demonstrado por um estudo usando TC para confirmar a posição da agulha [30]. Com o uso de fluoroscopia, a posição da agulha no entalhe pode ser assegurada. No entanto, existe um potencial de derramamento de anestésico local para o plexo braquial [26]. Uma abordagem superior foi descrita na qual a agulha é inserida verticalmente na fossa supraescapular. Grandes volumes de solução (10 ml ou mais) farão isso, mas de acordo com um estudo recente em cadáveres, haverá disseminação para a fossa axilar em uma minoria desses casos [27].

Assim, o local ideal para realizar a injeção de SSN é no assoalho da espinha escapular entre a incisura supraescapular e a incisura espinoglenoide (Figs. 5 e 6). Primeiro, esta técnica é independente do entalhe como alvo. Assim, evita-se o risco de pneumotórax se considerarmos a direção da agulha. Essa técnica também é viável em indivíduos sem incisura supraescapular (8% da população). Em segundo lugar, a fossa supraescapular forma um compartimento e retém o anestésico local ao redor do nervo. Uma das maneiras mais fáceis de visualizar este plano de tecido mole é pelo uso de ultrassom [31].

Fig.5 Visão superior do ombro esquerdo. O trajeto do nervo supraescapular entra na fossa supraescapular através da incisura supraescapular (SSNo) e depois entra na fossa infraescapular através da incisura espinoglenoidal (SGNo)

Fig.6 Imagem ultrassonográfica do nervo supraescapular no assoalho da espinha escapular entre a incisura supraescapular e a incisura espinoglenoidal. Tanto o nervo quanto a artéria supraescapular correm sob a fáscia do músculo supraespinal. (Reproduzido com permissão de Philip Peng Educational Series)

Até o momento, existe uma série de casos avaliando a morfologia ultrassonográfica da incisura supraescapular [23]. Esta série relatou resultados de medição da largura, profundidade e distância entre a pele e o entalhe com base em 50 voluntários. Os autores conseguiram visualizar o ligamento escapular transverso em 96% e o complexo artéria-veia em 86% dos voluntários. Embora a visualização do ligamento transverso da escápula seja viável, a sonda deve estar firme em um ângulo muito estreito, tornando o avanço da agulha uma técnica muito desafiadoraFigs. 7 e 8). Também é importante reconhecer a aparência ultrassonográfica do assoalho da espinha escapular entre a incisura escapular e a incisura espinoglenoide (Figura 6).

Fig.7 Imagem ultrassonográfica do nervo supraescapular na incisura supraescapular (indicada pelas setas lineares). Observe que, nesse nível, a artéria supraescapular está acima do ligamento escapular transverso (cabeças de seta contínuas). Uma artéria, nervo N. (Reproduzido com permissão de Philip Peng Educational Series)

Fig.8 Imagem ultrassonográfica do nervo supraescapular ligeiramente posterior ao plano obtido na fig. 7. A artéria supraescapular pode ser vista correndo em direção ao assoalho da espinha da escápula. (Reproduzido com permissão de Philip Peng Educational Series)

 

8. TÉCNICA DE BLOCO GUIADO POR ULTRASSOM

O paciente pode estar sentado (ou em decúbito ventral). A espinha da escápula, o processo coracóide e o acrômio são usados ​​como pontos de referência. A varredura de ultrassom é realizada com uma sonda de ultrassom linear (7–13 MHz) colocada em um plano coronal sobre a fossa supraescapular com uma leve inclinação anterior. A sonda é colocada em uma orientação de modo que esteja no eixo curto da linha que une o processo coracoide e o acrômio (refletindo a posição da incisura espinoglenoide) [1]. Esta linha corresponde ao trajeto do nervo supraescapular entre a incisura escapular e a incisura espinoglenoide. Os músculos supraespinhoso e trapézio e a fossa óssea abaixo deles devem aparecer (Figura 6). Ao ajustar o ângulo da sonda de ultrassom na direção cefalocaudal, o SSN e a artéria devem ser visualizados na depressão do piso. O nervo às vezes pode ser difícil de visualizar, pois tem um diâmetro aproximado de 25 mm. Uma agulha 22-G, 80 mm é inserida no plano a partir do aspecto medial da sonda, pois a presença do processo acrômio no lado lateral dificulta a angulação da agulha. Devido à proximidade do nervo, geralmente é suficiente um volume injetado de 5 a 8 ml.

Fig.6 Imagem ultrassonográfica do nervo supraescapular no assoalho da espinha escapular entre a incisura supraescapular e a incisura espinoglenoidal. Tanto o nervo quanto a artéria supraescapular correm sob a fáscia do músculo supraespinal. (Reproduzido com permissão de Philip Peng Educational Series)

 

9. BLOQUEIO DO NERVO INTERCOSTAL

Os ICNs suprem a pele e a musculatura do tórax e da parede abdominal. O bloqueio do ICN é realizado para o tratamento de condições de dor aguda e crônica que afetam o tórax e o abdome superior [32, 33]. O bloqueio do ICN fornece excelente analgesia para dor de fraturas de costela [34] e de cirurgia torácica e abdominal alta [35]. O ICNB neurolítico pode ser usado para controlar condições de dor crônica, como dor pós-mastectomia e pós-toracotomia [36] e dor de metástase nas costelas [37].

 

10. ANATOMIA

Os ICNs originam-se dos primeiros 12 nervos torácicos. Emergindo de seus respectivos forames intervertebrais, os nervos torácicos dividem-se em ramos cutâneos posteriores que suprem a pele e os músculos na região paravertebral e ramos ventrais que se tornam os NICs.Figura 9). Os ICNs são nervos sensório-motores mistos. Depois de sair da coluna, ele está localizado entre a pleura e a membrana intercostal posterior e, posteriormente, atravessa a membrana para se situar profundamente ou no músculo intercostal interno.Figura 10). A veia intercostal e a artéria correm muito próximas neste sulco, logo acima do nervo (Figura 11) [38]. O feixe neurovascular situa-se no espaço intercostal, mas segue profundamente ao sulco subcostal no ângulo da costela. A uma distância de cerca de 5 a 8 cm anterior ao ângulo da nervura, o sulco termina e se funde com a superfície da borda inferior da nervura [39]. O ramo cutâneo lateral do NIC, que supre a pele do tórax, ramifica-se e perfura o músculo intercostal externo na região entre a linha axilar posterior e média. À medida que o ICN se aproxima da linha média anteriormente, ele perfura os músculos e a pele sobrejacentes para terminar como o ramo cutâneo anterior.

Fig.9 Ramos dos nervos intercostais típicos.
(Reproduzido com permissão de Philip Peng Educational Series)

Fig.10 Músculos intercostais na parede torácica.
(Reproduzido com permissão de Philip Peng Educational Series)

Fig.11 Corte transversal da parede torácica mostrando músculos intercostais e feixes neurovasculares. (Reproduzido com permissão de Philip Peng Educational Series)

No entanto, existem algumas exceções - o primeiro ICN não tem ramo cutâneo anterior e geralmente não tem ramo cutâneo lateral, e a maioria de suas fibras sai do espaço intercostal cruzando o colo da primeira costela para se juntar às de C8, enquanto um feixe menor continua como um ICN genuíno para suprir os músculos do espaço intercostal. Algumas fibras do segundo e terceiro ICNs dão origem ao nervo intercostobraquial, que inerva a axila e a pele da face medial do braço até a distal do cotovelo. Os ramos ventrais do 12º ICN são semelhantes aos outros ICNs, mas são chamados de nervo subcostal porque não estão entre as duas costelas.

 

11. REVISÃO DA LITERATURA DAS TÉCNICAS DE INJEÇÃO

A técnica clássica baseada em marcos é realizada com o paciente sentado ou em decúbito ventral. O bloqueio do ICN geralmente é realizado no ângulo da costela para garantir que os tecidos inervados pelo nervo cutâneo lateral sejam bloqueados. A agulha é ligeiramente inclinada no sentido cefálico e sai da margem inferior da costela até o sulco subcostal, onde a agulha é avançada 2 a 3 mm mais adiante. A pequena distância (menos de 0.5 cm) entre a margem inferior da costela e a pleura não pode ser subestimada [37]. A injeção é realizada após aspiração negativa para ar e sangue, mas essa manobra não pode prevenir de forma confiável o pneumotórax e/ou hemotórax. A incidência de pneumotórax varia de 0.09% a 8.7% [33, 40, 41].

A técnica fluoroscópica é realizada com o paciente em decúbito ventral. A costela apropriada é identificada sob visão fluoroscópica AP, e a agulha é introduzida na margem inferior da costela. Após a aspiração negativa, uma injeção de contraste é realizada para garantir a dispersão adequada antes da injeção [42]. Esta técnica teoricamente não minimiza o risco de pneumotórax porque a pleura não pode ser visualizada com fluoroscopia.

A viabilidade da injeção de ICN guiada por US foi confirmada em um pequeno estudo em cadáveres [43]. Uma pequena série de casos também confirmou a viabilidade e as vantagens técnicas da crioablação guiada por US dos ICNs em quatro pacientes com síndrome de dor pós-toracotomia [36].

 

12. TÉCNICA DE BLOCO GUIADO POR ULTRASSOM

Com o paciente em decúbito ventral, um transdutor linear de 6–13 MHz é colocado no eixo curto das costelas para que duas costelas consecutivas sejam observadas simultaneamente. O melhor local para injeção é o ângulo da costela (6 a 7.5 cm do processo espinhoso vertebral), onde o sulco costal é mais amplo e profundo e o ramo lateral do ICN ainda não se ramificou [1]. As costelas são facilmente identificadas com seu típico sombreamento dorsal. As estruturas-chave na varredura são os músculos intercostais internos e externos, e a pleura aparece como uma linha hiperecóica proeminente com ação deslizante durante a respiração.FIG. 12).