A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) tornou-se uma intervenção que salva vidas de pacientes com insuficiência cardiopulmonar grave. No entanto, seu uso introduz um paradoxo complexo: embora a vida seja mantida por meio do suporte circulatório mecânico, o próprio sistema que deveria curar perturba o equilíbrio natural do corpo entre coagulação e sangramento.

Compreender como gerir a anticoagulação e a hemostasia na ECMO é fundamental para melhorar os resultados e reduzir complicações como acidente vascular cerebral, hemorragia e trombose.

O que é ECMO e por que ela complica a hemostasia?

A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) é uma técnica de circulação extracorpórea utilizada em pacientes críticos para dar suporte às funções cardíaca e/ou pulmonar. O circuito de ECMO desvia o sangue para fora do corpo para oxigená-lo e remover o dióxido de carbono antes de devolvê-lo ao paciente.

O desafio hemostático

A ECMO expõe o sangue a superfícies artificiais, alto estresse de cisalhamento e estímulos inflamatórios, que:

• Ativar a cascata de coagulação
  
• Danificar ou ativar as plaquetas
  
• Interromper a homeostase endotelial
  
• Acelera a fibrinólise e a hemólise.
  

Isso resulta no que é conhecido como coagulopatia associada à ECMO, um estado paradoxal de aumento tanto do risco de sangramento quanto do risco trombótico.

Hemorragia e trombose: as complicações mais frequentes

De acordo com dados de registro da Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), até 50% dos pacientes submetidos a ECMO apresentam sangramento ou trombose, e muitos apresentam ambos.

Complicações hemorrágicas

• Ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes em ECMO.
  
• Mais comum em ECMO venoarterial (VA) do que em venovenoso (VV)
  
• Locais comuns:
  
  • Locais de canulação
    
  • Feridas cirúrgicas
    
  • Hemorragia pulmonar e intracraniana
    
• Fatores de risco:
  • Trombocitopenia
  • Hipofibrinogenemia
  • Acidose
  • canulação cirúrgica

Em um estudo, o sangramento grave precoce em pacientes submetidos a ECMO VA foi associado ao aumento da mortalidade (OR 2.54).

Complicações trombóticas

• Ocorrem em 20–60% de pacientes em ECMO, variando de acordo com a população
  
• Incluir:
  
  • Trombose do circuito
    
  • Embolia pulmonar
  • acidente vascular cerebral isquêmico
    
  • TVP associada à cânula (até 53.5% em ECMO VV)
    
• Associado a:
  
  • Duração mais longa da ECMO
    
  • Infecção por COVID-19
  • Danos no circuito mecânico
    

Apesar da alta incidência, nem todos os eventos trombóticos aumentam a mortalidade; Embolia pulmonar e acidente vascular cerebral isquêmico são as exceções..

A fisiopatologia da coagulopatia induzida por ECMO

A ruptura da hemostasia na ECMO envolve diversos mecanismos sobrepostos.

1. Ativação por contato e adsorção de proteínas

O contato do sangue com superfícies artificiais desencadeia:

• Efeito Vroman – deposição rápida de proteínas como fibrinogênio e albumina
  
• A activação de Fator XII → Geração de trombina
  
• Formação de uma superfície pró-coagulante no circuito de ECMO

2. Disfunção plaquetária

• Trombocitopenia em >90% dos pacientes submetidos a ECMO VA
  
• Perda de receptores de ativação plaquetária (por exemplo, CD62P, CD63, GPIIb/IIIa)
  
• Formação de agregados de plaquetas e neutrófilos
  
• maior folga de plaquetas disfuncionais
  

A perda e a disfunção plaquetárias são fatores críticos que contribuem para o risco de sangramento, especialmente durante os primeiros dias de suporte por ECMO.

3. Síndrome de von Willebrand adquirida (AVWS)

• Causado por clivagem induzida por cisalhamento de multímeros de VWF
  
• Diagnosticado quando VWF:RCo/VWF:Ag < 0.7
  
• Não responde à desmopressina.
  
• Melhor tratado com Concentrados de VWF
  

4. Hiperfibrinólise

• Elevado tPA, D-dímeros e plasmina atividade
  
• Leva à ruptura do coágulo e à hemostasia prejudicada.

5. Hemólise

• A tensão de cisalhamento causa destruição de glóbulos vermelhos
  
• A hemoglobina livre ativa células endoteliais e coagulação
  
• Amplifica tanto a trombose quanto a fibrinólise.

Estratégias atuais de anticoagulação

1. Heparina não fracionada (UFH)

• Mais amplamente utilizados
  
• Monitorado por meio de:
  
  • APTT
    
  • Níveis de anti-Xa
    
• Limitações:
  
  • Farmacocinética variável
    
  • Trombocitopenia induzida por heparina (HIT)
    
  • Dependência de antitrombina III
    

2. Inibidores diretos da trombina (IDTs)

• Bivalirudina é o mais estudado
  
• Vantagens:
  • Efeito previsível
    
  • Sem dependência de antitrombina
    
• Limitações:
  
  • Não há antídoto
    
  • Disponibilidade limitada
    
  • Custo mais alto
    

Meta-análises mostram A bivalirudina pode reduzir a trombose sem aumentar o sangramento., mas as evidências ainda são, em sua maioria, retrospectivas.

Monitoramento da coagulação em ECMO

As estratégias de monitoramento continuam heterogêneas.

Modalidades comuns

• APTT (meta de 60 a 90 segundos)
  
• Ensaio anti-Xa (meta 0.3–0.5 U/mL)
  
• Tempo de coagulação ativado (ACT) – menos específico, mais variável
  

Ferramentas avançadas

• Tromboelastografia (TEG)
  
• Tromboelastometria rotacional (ROTEM)
  
• Testes de função plaquetária
  

Essas ferramentas emergentes ajudam a adaptar a anticoagulação com mais precisão ao estado de coagulação de cada paciente, reduzindo potencialmente as complicações hemorrágicas e de coagulação.

Objetivos de transfusão em pacientes em ECMO

Passo a passo: Gerenciando a anticoagulação em ECMO

1. Iniciar UFH após a canulação para ECMO.
   
2. Defina metas de aPTT ou anti-Xa com base no perfil de risco do paciente.
   
3. Monitorar plaquetas, fibrinogênio e fator de von Willebrand (VWF). diariamente.
   
4. Utilize testes viscoelásticos. se disponível para ajustar a terapia.
   
5. Mude para bivalirudina Em caso de resistência ao HIT ou UFH.
   
6. Ajustar metas Para pacientes com alto risco de sangramento ou trombose.
7. Decanular com cautela, rastreio de trombose pós-ECMO.

Conclusão

A anticoagulação e a hemostasia em pacientes submetidos a ECMO exigem uma abordagem individualizada e criteriosa. Com a evolução das tecnologias e do conhecimento, há perspectivas de redução das complicações relacionadas à ECMO por meio de monitoramento mais preciso, design de circuitos avançado e estratégias terapêuticas personalizadas.

O futuro da ECMO reside não apenas em manter a vida, mas também em dominar o equilíbrio entre sangramento e coagulação que mantém essa vida viável.

Referência: Saura O et al. Anticoagulação e hemostasia em pacientes submetidos à oxigenação por membrana extracorpórea. Curr Opin Anestesiol. 2026; 39: 39-45.

Saiba mais sobre as diretrizes de anticoagulação em Aplicativo de Assistente de Anestesia da NYSORA.