引言

尾部麻醉由两位法国医生费尔南·卡特林（Fernand Cathelin）和让-安塔纳斯·西卡尔（Jean-Anthanase Sicard）于上世纪之交提出。这项技术比腰椎硬膜外神经阻滞术早几年出现。然而，尾部麻醉在问世后并未立即普及。尾部麻醉未能被广泛接受的主要原因之一是骶骨解剖结构的变异性较大，导致定位骶管裂孔的失败率较高。5%至10%的失败率使得尾部硬膜外麻醉一度不受欢迎，直到20世纪40年代，在辛格森（Hingson）及其同事的推动下，人们才重新燃起了对它的兴趣，并将其应用于产科麻醉。尾部硬膜外麻醉的应用十分广泛，包括儿童和成人的手术麻醉，以及急慢性疼痛的治疗。在青春期前的婴幼儿以及体型偏瘦的成年人中，尾部硬膜外神经阻滞的成功率可达98%至100%。透视引导和硬膜外造影技术的应用极大地提高了尾部硬膜外神经阻滞在疼痛管理中的应用，使其成功率显著提升。

不幸的是，临床适应症，尤其是用于缓解背部手术失败综合征患者慢性疼痛的治疗干预措施，通常在尾侧标志困难的患者中最为普遍。 有人建议不应尝试使用需要通过脊柱手术疤痕放置针头的方法来尝试传统的腰椎硬膜外神经阻滞，因为这种方法可能会撕裂硬脑膜，并且当手术中的血液变成血肿时，可能会在马尾神经上形成血肿。被困在疤痕层和结缔组织之间。 在这种情况下，建议采用透视引导的硬膜外尾神经阻滞来代替传统的触诊方法。 或者，使用超声可能适合识别骶骨裂孔，最近已经描述了这种技术。 尾部麻醉的第二次流行与在特定患者群体（例如背部手术失败综合征的个体）中寻找传统腰椎硬膜外神经阻滞的安全替代方案的需求日益增加平行。

解剖学考虑

骶骨是由五节骶椎融合而成的大型三角形骨骼。其尾端钝圆，与尾骨相连。其宽阔的上基部在腰骶角处与第五腰椎相连（见图1A）。骶骨背侧面凸起，具有隆起的间断正中嵴，其上有四个（有时为三个）棘突，代表融合的骶棘。正中嵴两侧的后侧面由融合的椎板构成。正中嵴两侧有四对背孔，通过椎间孔通向骶管，每对背孔内都有一条骶神经的背支通过（见图1A）。在第四（或第三）棘突下方，由于第五对椎板未能闭合，骶管后壁可见弓形骶裂孔，第五骶椎椎体的背侧面暴露于外。骶管尾侧开口即为骶裂孔（见图1B和1C），其上方覆盖着坚韧的弹性膜——骶尾韧带，该韧带是黄韧带的延伸部分。第五下关节突向尾侧突出，形成骶角，位于骶裂孔两侧，并通过角间韧带与尾角相连。

图1. A：骶骨骨骼标本，从头侧向尾侧观察，显示两侧各有四对背侧孔。B：骨骼模型，显示骶管裂孔及其与尾骨和骶骨的关系。第五下关节突向尾侧突出，形成骶角，位于骶管裂孔两侧。C：骨骼模型，显示骶管裂孔以及第五骶椎椎体背侧面的暴露。D：从骶管裂孔下方观察的骨骼标本。

骶管呈三角形。 它是腰椎管的延续。 每个侧壁有四个椎间孔，通过这些孔与骨盆和背骶孔相连。 骶后孔比它们的前孔小。 骶管包含马尾（包括终丝）和脊膜。 在其中层附近（通常为 S2 的中间三分之一，但从 S1 的中点到 S3 的中点不等），蛛网膜下腔和硬膜下腔不复存在，下骶脊髓根和终丝刺穿蛛网膜和硬脑膜母校。 然而，硬膜囊终止的变化以及骶部脑膜膨出或骶部神经周围囊肿等病理状况可能会增加此类解剖异常患者在进行尾神经阻滞时意外穿刺硬膜的机会。

终丝的最低边缘出现在骶骨裂孔处，穿过第五骶椎和骶尾关节的背侧表面到达尾骨。 第五骶神经根也通过每个骶角内侧的裂孔出现。 骶管包含硬膜外静脉丛，通常终止于 S4，但可能会继续向尾侧延伸。 这些血管大部分集中在根管的前外侧部分。 骶管的其余部分充满脂肪组织，其密度会随着年龄的增长而降低。 这种变化可能是导致从用于儿童尾部麻醉的局部麻醉剂的可预测扩散转变为在成人中看到的有限且不可预测的节段性扩散的原因。

在看似相似的背景、种族和身高的个体中，骶裂孔解剖学存在相当大的差异。 随着个体年龄的增长，覆盖的韧带和角显着增厚。 即使是熟练的指尖，裂孔边缘也常常无法识别。 与尾部麻醉相关的实际问题主要归因于骶骨的大小、形状和方向的广泛解剖变化。 Trotter 总结了骶骨的主要解剖变异。 骶裂孔可能几乎闭合、不对称开放或广泛开放，继发于骶弓椎板融合模式异常。 大约 2% 的男性和 0.3% 的女性出现骶骨脊柱裂。 骶管的前后深度可以从小于 2 毫米到大于 1 厘米不等。 具有前后 (AP) 直径小于约 3 毫米的骶管的个体可能无法容纳大于 21 号针头的任何东西（占人口的 5%）。

此外，骶管的横向宽度变化很大。 因为深度和宽度可能会有所不同，所以运河本身的体积也可能会有所不同。 Trotter 发现骶骨体积在 12 到 65 mL 之间变化，平均体积为 33 mL。 对 37 名成年患者进行的磁共振成像 (MRI) 研究发现，体积（不包括孔和硬膜囊）为 14.4 mL，范围为 9.5 至 26.6 mL。 容量较小的患者可能无法适应通过尾侧途径进行硬膜外麻醉的典型局麻药量。 在对 53 个标本进行的尸体研究中，硬膜囊尖端与骶尾部膜表示的骶裂孔上缘之间的平均距离为 45 毫米，范围为 16-75 毫米。 在提到的 MRI 研究中，发现平均距离为 60.5 毫米，范围为 34-80 毫米。

10.8% 的受试者使用 MRI 无法识别骶尾膜。 对 92 个孤立的骶骨的解剖评估发现，42% 的病例同时有裂孔和角； 4% 的病例显示没有中断。 在该研究中，64% 的病例注意到骶骨裂孔的顶点在 S4 水平退出。 在 3% 的案例中，中断已关闭。

骶孔提供了解剖通道，允许注射液（例如局部麻醉剂和辅助剂）扩散（见图1A）。后骶孔基本上被多裂肌和骶棘肌封闭，而前骶孔则没有肌肉和韧带的阻塞，允许溶液顺利流出。骶骨曲度个体差异很大。一项尸体解剖研究观察了尾侧硬膜外腔的解剖结构，发现14.3%的标本双侧骶角均无法触及，24.5%的标本单侧骶角可触及。69.4%的病例中，骶骨最大曲度位于S3节段。这种变异在男性中往往比女性更为显著。

这一发现的临床意义在于，非弯曲硬膜外针头比男性更容易进入女性的根管。 在有明显脊柱前凸的受试者中，腰椎管轴线与骶管之间的角度在 7° 和 70° 之间变化。 这一发现的临床意义是，腰骶角过大的脊柱前凸患者的尾部注射溶液的头侧流动可能比腰骶角平坦的患者更有限，在这些患者中，腰椎管和骶管的轴线更紧密对齐。

了解更多关于神经轴解剖学的知识。

尾侧硬膜外神经阻滞的适应症

尾部硬膜外神经阻滞的适应症与腰部硬膜外神经阻滞基本相同，但当麻醉药和辅助药物更倾向于骶神经扩散而非腰神经扩散时，尾部硬膜外神经阻滞可能更合适。由于经尾管给药的麻醉药向上扩散的不可预测性，因此在必须进行下胸段和上腹段神经轴阻滞的情况下，该技术的应用受到限制。尽管尾部神经阻滞已被用于围手术期（应用逐渐减少）和成人慢性疼痛的治疗（应用逐渐增加），但其适应症范围广泛（表1 ）。已有报道通过尾部置入的针头进行硬膜外自体血补片治疗硬膜穿刺后头痛取得了成功。

其他较新的成人适应症值得一提，本章将进一步描述，包括经皮硬膜外神经成形术的表现； 腰椎手术后使用尾部镇痛剂； 骨科下肢手术后的尾部镇痛； 用于术后镇痛的局部麻醉辅助剂； 以及用于进行神经松解术以治疗顽固性癌痛的尾神经阻滞。

尾侧硬膜外神经阻滞技术

尾部硬膜外神经阻滞的经典技术包括触诊、定位和穿刺。患者的评估与任何硬膜外神经阻滞相同，其适应症、相对禁忌症和绝对禁忌症也相同。需应用全套无创监测设备，并评估基线生命体征。必须决定采用连续注射技术还是单次注射技术。对于连续注射技术，优选使用侧孔的Tuohy型针。

患者定位

与新生儿和儿童侧卧位相比，成人可以使用多种体位。 侧卧位在儿科中通常是首选，因为在进行神经阻滞之前已进行全身麻醉或重度镇静时，它可以方便地进入气道。 在儿科患者中，可以在患者完全麻醉的情况下进行神经阻滞； 不建议年龄较大的儿童和成人这样做。 在成人中，俯卧位是最常用的，但也可以采用侧卧位或膝胸（也称为“膝肘”）位。 在俯卧位时，应弯曲手术台或手术台，或在耻骨联合和髂嵴下方放置一个枕头，使髋关节轻微弯曲。 这种操作使尾管的触诊更容易。 双腿分开，脚后跟向外旋转以抚平肛裂的上部，同时放松臀肌。 对于在产妇中放置尾部硬膜外神经阻滞，最常用的是侧位（Sim 的位置）和膝肘位置。

解剖地标

在臀沟内放置一块干燥的纱布，以保护肛门区域和生殖器免受聚维酮碘或其他用于皮肤消毒的消毒剂（尤其是酒精）的刺激。接下来评估解剖标志。臀部的皮肤褶皱有助于定位下方的骶管裂孔。或者，也可以在骶骨上方的皮肤上标记一个三角形，以髂后上棘（PSIS）为底，顶点指向下方（尾侧）。通常情况下，这个顶点位于骶管裂孔上方或紧邻骶管裂孔。然而，最近的一项研究表明，使用这种方法识别骶管裂孔可能不准确，因为骶管裂孔和髂后上棘所构成的三角形并非等角三角形。标记出裂孔后，将食指指尖置于臀间裂内的尾骨尖端，同时用同侧拇指触诊位于臀间裂上端、距食指指尖3-4厘米处的两点骶角。可通过轻轻左右移动触诊的食指来识别骶角（图2）。触诊的拇指应陷入两点骶角之间的凹陷处，如同握拳时两指关节之间的凹陷。按常规方法进行无菌皮肤准备和铺巾。

图2.触诊骶骨裂孔正中线的技术。触诊时，食指和中指张开置于第五骶椎椎体上。骶尾韧带位于触诊手指的正下方。

透视技术

然后使用一根细针（1.5英寸）将3-5毫升1%-1.5%的盐酸利多卡因注射到骶管裂孔上方的皮肤进行浸润麻醉（图3）。如果使用透视，则需拍摄侧位片以显示骶管的解剖边界。我们通常会将局部麻醉浸润针留在原位进行此操作，因为这有助于判断进针位置是否适合后续硬膜外穿刺。在透视下，骶管在骶骨节段后方呈现为半透明层。骶骨正中嵴在骶管后方呈现为一条不透明线。骶管裂孔通常在骶管底部呈现为半透明开口。可以看到尾骨与骶骨下表面相连（图 4）。

图3.局部麻醉剂皮肤浸润技术。针头先插入骶尾韧带上方，然后进入骶尾韧带实质内。

图 4.侧位透视图像显示尾管的边界。

在对裂孔上方的组织进行麻醉后，将17号或18号Tuohy型针头从正中线或侧方入路插入骶管（图5、图6）。当进针穿过骶尾韧带时，可能会感觉到轻微的“咔嗒”声。当针头到达骶管腹侧壁后，缓慢拔出并调整方向，使其更靠近头侧（通过按压针座并继续进针），以便进一步插入骶管。

图5.将一根18号Tuohy型针经骶尾韧带从皮肤推进至骶管裂孔。通常情况下，当无法使用透视确认针头位置正确时，会在针头上连接一个装有空气或生理盐水的注射器，并采用阻力消失法来定位硬膜外腔。

图 6.侧位透视图像显示 18 号 Tuohy 针正确放置在尾部硬膜外腔内。

当硬膜外穿刺针安全置于椎管内，并将硬膜外导管向上推进后，我们采用前后位X线片（图7、图8）。在此投照体位下，骶骨中间嵴在中线两侧呈现为不透明的垂直线。骶孔在骶骨中间嵴外侧呈现为半透明的近圆形区域。肠道气体可能影响这些结构的识别。随后，将装有空气或含有少量气泡的生理盐水的注射器连接到穿刺针上，并采用阻力消失法建立硬膜外腔的穿刺通道。

图 7.将带有导丝的连续导管通过置于导管内的 18 号 Tuohy 针推进。

图 8.前后位透视成像显示针头的正确位置。

已经描述了一种声学测试，也称为“嗖嗖”测试，用于识别尾管中正确的针头位置。 在向硬膜外腔注入 2-3 mL 空气时，在听诊胸腰椎区域时已经注意到这种特征性声音。 Orme 和 Berg 描述的“旋风试验”用盐水或局部麻醉剂代替空气作为注射剂。

在一项研究中，108例神经阻滞成功的患者中，98例检测结果呈阳性，无假阳性结果。确认针头位置正确后，将导管插入所需位置（深度），必要时可通过透视确认其位置（图9）。彩色多普勒超声也可用于引导针头插入硬膜外腔，并确认是否存在血管内注射。

图 9.前后位透视图像显示导管推进至 L5-S1 椎间隙。

超声引导的尾神经阻滞

超声在区域麻醉和疼痛管理中发挥着越来越重要的作用。超声引导可用于识别骶管裂孔，从而便于针头进入裂孔，并可观察针头在尾管内的进针情况。由于儿童患者进行尾神经阻滞相对容易，超声引导可能并不比基于体表标志的定位技术具有显著优势。然而，对于成人患者而言，由于骶管裂孔、尾管和硬膜囊的解剖结构存在个体差异，超声引导可能有助于降低组织损伤、硬膜穿刺、局部麻醉药中毒和血管损伤等并发症的风险。

技术

患者取俯卧位，采用解剖标志部分所述的触诊方法定位骶角。对整个区域进行无菌皮肤消毒和铺巾。将低频凸阵探头横置于两侧骶角之间（图10）。骶角在超声图像上表现为两个对称的高回声弓状结构，其下方有低回声阴影连接这两个结构。穿过该低回声区域有两条高回声线，浅层为骶尾韧带，深层为骶骨背侧骨面（图11）。将22号针头插入两侧骶角之间的间隙。当针尖穿透骶尾韧带时，可感觉到明显的“啪”的一声。

图 10.将装有凝胶的无菌探头套内的低频曲面超声探头放置在横跨两个骶骨角的平面上。

图 11.沿尾管短轴的超声图像，显示骶角、骶尾韧带和尾管。

此时，探头方向调整至矢状面（图12），尾管被识别为一条向尾侧逐渐变细的低回声管道，其两侧分别由背侧和腹侧高回声带构成。背侧高回声带由尾管背侧骨性部分（位于颅侧）和骶尾韧带（位于尾侧）构成。腹侧高回声带由尾管腹侧骨性部分（图13）构成。

图 12.低频曲面探头沿尾管长轴置于矢状面上。

图 13.沿尾管长轴的超声图像，显示尾管的长轴视图。

已经描述了与技术程序相关的几种并发症。 注射的溶液可能会迅速从骨髓中吸收，并产生毒性药物反应。 在这种情况下，注射过程中通常会注意到骶骨尾部的疼痛。 如果发生这种情况，应将针头稍微撤回并绕其轴旋转，直到它可以以稍微不同的方向重新插入。

如果在骶骨前面进行注射，可能会刺穿直肠，或者在产妇中，婴儿的头部可能会受伤。 一旦先露部分下降到会阴，这就限制了在分娩妇女中使用尾神经阻滞。 也可能发生意外的静脉穿刺，据报道其发生率约为 0.6%。

尾神经阻滞可与单次或连续导管技术一起使用。 对于连续神经阻滞，导管可以是顺行（常规）或逆行。 连续尾神经阻滞可以逆行方式进行，将针头插入腰部硬膜外腔，但指向下方而不是上方。 在一项对 10 名患者的研究中，硬膜外导管通过 18 号 Tuohy 型硬膜外针从 L4-L5 间隙逆行推进。 这种技术与 20% 的失败率相关，导管进入椎旁或直肠后间隙，尽管很容易进入硬膜外腔。 使用传统方法，使用 Huber 尖端的 Tuohy 针作为导管将硬膜外导管插入管中。 该针具有弯曲的斜面尖端，可限制它被捕获或卡在骶骨骨膜上。 将针插入时，其肩部朝前，其孔口朝背。 或者，标准的 16 或 17 号导管-针头组件（血管导管）可用作后续导管放置的引入针。 导管在透视引导下推进，特别是当它用于治疗失败的背部手术综合征的慢性疼痛时。

导管应轻柔推进，因为有报道称快速或用力推进导管会导致硬膜穿刺。应进行侧位和前后位透视，以显示导管在硬膜外腔内的位置（图 14和图9），并追踪其头侧或头外侧方向的路径。达到所需水平后，可注射碘化非离子型造影剂，随后注射局部麻醉剂、皮质类固醇或辅助药物（图 15）。通常，导管推进深度不超过 L4 椎体水平，但对于特定指征，也可推进至 L1 或 L2 水平。一些学者建议导管头侧推进深度不超过 8-12 厘米。

图14.侧位透视图像显示尾部和下腰椎硬膜外腔内存在放射性造影剂。图像显示，注射2毫升造影剂后，造影剂向前后方均有明显的扩散。

图 15.前后位透视图像显示硬膜外腔内有放射性造影剂

成人尾侧硬膜外神经阻滞的特点

尾部硬膜外神经阻滞可阻滞骶神经根的感觉和运动神经，并造成有限的自主神经阻滞。副交感神经系统的骶神经分支被阻滞，导致结肠脾曲远端膀胱和肠道的内脏运动功能丧失。虽然与腰椎或胸椎硬膜外神经阻滞相比，交感神经阻滞范围有限，但仍会发生。然而，脊髓节前交感神经纤维的交感神经输出终止于L2水平；因此，尾部神经阻滞通常不会像腰椎硬膜外阻滞那样引起下肢周围血管扩张。成人可选择尾部硬膜外局部麻醉神经阻滞进行下腹部、会阴或下肢手术。局部麻醉药的配比和剂量与腰椎硬膜外神经阻滞相似（表2）。一项近期研究探讨了性别对接受肛门直肠手术患者尾部麻醉时罗哌卡因最低局部麻醉药浓度（MLAC）的影响，结果发现女性患者尾部麻醉的MLAC比男性患者高31%。

局部麻醉药的普及

骶管容量大，可容纳相应大量的麻醉溶液；但相当一部分溶液可能通过宽阔的前骶孔流失。因此，要达到相同的节段性扩散，尾部局部麻醉药所需的剂量显著高于相应的腰部剂量。尾部阻滞达到与腰部硬膜外局部麻醉药相似的镇痛和麻醉效果，所需的剂量大约是腰部硬膜外局部麻醉药的两倍，且注射到尾部空间的溶液扩散时间更长（表2）。Bromage指出，成人尾部节段性扩散与年龄无关，20 mL局部麻醉药溶液产生的镇痛上限在S2至T8节段之间差异很大。这种不可预测性限制了尾部麻醉在需要高于盆腔或脐部头侧镇痛的手术中的应用。一项更新的研究证实了Bromage的发现。在 172 名接受小型妇科手术并使用 20 毫升 1.5% 利多卡因进行尾部麻醉的女性中，达到的最高感觉皮节水平低于 T10。

成人尾部硬膜外镇痛的适应症

每当手术区域涉及骶神经根和下腰神经根时，都需要进行尾部硬膜外神经阻滞。 该技术适用于肛门手术（痔疮切除术和肛门扩张术）、妇科手术、阴茎或阴囊手术以及下肢手术。 使用导管技术，可以将硬膜外神经阻滞用于剖宫产、阴道子宫切除术和腹股沟疝修补术。

与腰椎或胸椎硬膜外神经阻滞相比，硬膜外神经阻滞用于成人围手术期镇痛的频率较低。 骨盆在青春期显着增大，而腰骶部的硬膜外脂肪受到压实，纤维含量增加。 这阻碍了溶液的头侧传播，特别是与儿童中的传播相比。

作为成人硬膜外神经阻滞的替代方案，可以考虑采用正中入路进行经骶硬膜外神经阻滞。 在对该技术的最初描述中，87% 的神经阻滞成功用于经尿道切除膀胱肿瘤，而 100% 成功用于骶骨手术。 在初始报告中研究的两组之间的麻醉水平、副作用和血流动力学相似。

用于分娩镇痛的尾神经阻滞

骶管与妊娠晚期或下腔静脉 (IVC) 部分阻塞的任何临床情况下发生的硬膜外静脉的一般充血有关。 由于妊娠后期尾管的有效容积明显减少，足月妇女尾端剂量应按比例减少。 局部麻醉剂在足月孕妇中的局部扩散可能会显着增加，因此需要将该患者群体的剂量需求减少 28% 至 33%。 由于骶骨裂孔处相对缺乏无菌性，可能被粪便和胎粪污染，因此在积极分娩期间选择连续导管或单次注射技术受到限制。

在分娩镇痛期间，当大剂量局部麻醉剂从尾部注射时，曾报告过罕见的霍纳综合征病例。 如果注射是在患者仰卧时最有可能发生（硬膜外静脉丛充血和 IVC 受压最大）。

所谓用于分娩的双重（腰椎和尾椎）硬膜外神经阻滞技术已不再广泛使用。由于子宫收缩的疼痛是由起源于T10至L2脊髓节段的交感神经纤维介导的，因此腰椎硬膜外导管足以满足分娩第一产程和第二产程的需求，剂量需根据具体情况和需要进行调整（参见产科区域麻醉）。

儿童尾部硬膜外镇痛的适应症

块的特性

骶管裂孔在婴幼儿中通常易于触及，这使得该技术操作简便且结果可预测。因此，在许多儿科患者较多的医疗机构中，尾部硬膜外神经阻滞已成为儿童术中和术后镇痛的重要组成部分，适用于膈肌上下各种外科手术。该技术易于掌握；一项研究表明，住院医师在完成32例无透视引导操作后，成功率达到80%。对于婴幼儿，可使用21号短斜面1英寸针进行单次注射。对于持续性神经阻滞，可将标准硬膜外导管经18号血管造影导管或18号薄壁硬膜外针置入。有研究指出，4至5岁时，骶管通常已足够大，可以容纳此类针头进行导管置入。心电图已用于验证胸腔导管尖端位置是否合适（硬膜外心电图）。

局部麻醉药的普及

在 12 岁以下的儿童中，尾部给药后镇痛药的分段扩散更容易预测。 一些研究表明，从青春期开始出现的相同解剖学限制不会阻碍儿童尾部溶液的头侧扩散。 在青春期之前，腰骶结合部的解剖屏障还没有发展到明显的程度，尾部的溶液可以自由地向上流入椎管的较高凹处。 因此，与成人相比，儿童尾部麻醉的延展范围更广，更容易预测。

儿童适应症

在儿童中，尾神经阻滞通常与轻度全身麻醉和自主通气相结合。 在儿童的下腹部和泌尿生殖器手术中，用 0.25% 布比卡因（2 mg/kg）进行尾神经阻滞可降低对压力的代谢和内分泌反应，通过葡萄糖浓度测量； 平均催乳素水平； 胰岛素; 和皮质醇浓度，与单独的全身麻醉相比。 新生儿和小孩可以在胸腔放置导管。 然而，一项对 115 名婴儿的放射学研究发现，当他们的预期位置在下胸段时，10 根尾部放置的导管位于高胸段或低颈段。

儿童硬膜外神经阻滞的三组适应症如下：

1. 需要骶神经阻滞（包皮环切术、肛门手术）的患者
2. 需要下胸神经阻滞的患者（腹股沟疝修补术）
3. 需要对上胸皮区进行镇痛的患者（胸外科）

儿童硬膜外麻醉的药理学注意事项

在 4 名随机接受全身麻醉或全身麻醉组合的儿科患者中，发现布比卡因 (150 mg/kg) 和吗啡 (30 μg/kg) 尾神经阻滞可降低心脏手术期间芬太尼的需求并缩短拔管时间或尾神经阻滞。

0.1% 利多卡因或 1% 布比卡因的麻醉剂量要求约为每年 0.25 mL/段。1 剂量也可根据体重计算。 年龄和剂量要求之间的关系是严格的线性关系，直到 12 岁具有高度相关性。 最近的一项研究使用含 0.2% 罗哌卡因的不透射线染料（比例为 1:4）进行透视的研究表明，0.2% 布比卡因尾侧给药的基于体重的剂量也适用于 0.2% 罗哌卡因。 接受 0.2% 局部麻醉剂 (2 mg/kg) 尾神经阻滞的儿童的血浆布比卡因浓度低于通过髂腹股沟-髂腹下神经阻滞给药以控制疝切开术或睾丸固定术后疼痛的等效剂量。 此外，周围神经阻滞组达到血浆浓度峰值的时间更快，表明尾神经阻滞是腹股沟手术中局部浸润技术的安全替代方案。

在一项针对接受睾丸固定术的 1 至 6 岁儿童的研究中，使用较大体积的稀布比卡因 (0.2%) 进行尾神经阻滞显示比使用较小体积的标准浓度 (0.25%) 的尾神经阻滞更有效。腹膜对精索牵引的反应，术后镇痛质量无变化。 在该研究中，两组的布比卡因总剂量相同（20 mg）。 与 0.5% 罗哌卡因或 1.5% 布比卡因相比，7% 罗哌卡因可显着延长 0.25-0.25 岁儿童腹股沟疝修补术后的镇痛持续时间。 所有儿童均接受 0.75 mL/kg 的局部麻醉剂。 但0.5%罗哌卡因组首次排尿和站立时间明显延迟，下肢运动神经阻滞XNUMX例。

另一项研究比较了高容量/低浓度（1.5 mL/kg 0.15% 溶液）和低容量/高浓度罗哌卡因（1.0 mL/kg 0.225% 溶液）对 1-5 岁儿童的尾部镇痛作用接受睾丸固定术。 这项研究表明，与小体积的浓缩罗哌卡因相比，较大体积的稀释罗哌卡因可提供更好的质量和更长的出院后镇痛持续时间。

在一项对 26 名儿童进行的双盲、随机研究中，罗哌卡因也被用于尾神经阻滞以修复尿道下裂。 发现罗哌卡因的最小有效局麻药浓度为 0.11%，以在最小肺泡浓度 0.5 的安氟醚全麻下为儿童提供有效的尾部镇痛。

20 名 1 至 8 岁儿童在使用 2 mg/mL、1 mL/kg 进行尾神经阻滞后罗哌卡因的血浆浓度显示出 5% 的游离分数、7.4 mL/kg/min 的清除率和终末半衰期3.2 小时，远低于与成人中毒症状相关的那些。 另一项针对接受尿道下裂修复术的学龄前和学龄儿童进行术中尾部镇痛的罗哌卡因局部镇痛最低浓度的研究发现，与学龄前儿童相比，学龄儿童需要更高浓度的罗哌卡因来提供术中尾部镇痛。全身麻醉。 在单次尾侧麻醉常用的三种局部麻醉剂（布比卡因、罗哌卡因和左布比卡因）中，在对 17 项涉及单次注射的随机对照试验的荟萃分析中，未发现任何这些药物在临床疗效方面具有优势。用所讨论的三种药物中的至少两种进行了小儿尾部麻醉。 布比卡因和罗哌卡因的运动神经阻滞发生率分别最高和最低。

一项关于可乐定作为尾侧区域麻醉添加剂的安全性和有效性的随机对照试验的定量系统评价表明，与尾侧局部麻醉剂相比，可乐定可延长镇痛持续时间，降低镇痛救援要求的发生率，并且副作用较少独自的。 这项荟萃分析使用了来自 20 项随机对照试验的数据，以评估在接受泌尿外科、下腹部或下肢手术的儿童中，尾侧可乐定添加到局部麻醉剂与单独局部麻醉剂的安全性和有效性。 在接受单侧腹股沟手术的 1-2.5 岁儿童中，与单独使用相同剂量的布比卡因相比，右美托咪定 (1 μg/kg) 添加到 1 mg/mL、6 mL/kg 的布比卡因中可延长疼痛缓解时间疝气修复/睾丸固定术。 另一项研究比较了右美托咪定和可乐定添加到布比卡因中对接受下腹部手术的儿科患者的镇痛作用和副作用。 6 名 6 个月至 0.25 岁的患者以双盲方式均匀随机分为三组。 每位患者接受单次尾部剂量的布比卡因 1%（2 mL/kg）联合右美托咪定 1 μg/kg 生理盐水 2 mL、可乐定 1 μg/kg 生理盐水 XNUMX mL 或相应体积的生理盐水。 结果表明，虽然两种添加剂都增加了镇痛时间，但选择右美托咪定优于可乐定并没有显着优势。

表 3列出了儿科患者单次尾部神经阻滞术中常用的局部麻醉剂。

在儿童中使用硬膜外麻醉的其他注意事项

尽管尾部神经阻滞是小儿外科围手术期镇痛的主要手段，并且可能占该患者群体所有区域麻醉技术的60%，但并非所有研究都证实尾部神经阻滞在术后镇痛方面与其他镇痛方式相比具有显著优势。一项针对54名儿童的单侧腹股沟疝修补术后的研究显示，与局部伤口浸润麻醉相比，尾部神经阻滞能够提供有效的镇痛效果，但并未显示出更优的镇痛效果。两组患者的副作用和补救镇痛需求无显著差异。儿童尾部硬膜外神经阻滞可能会引起降主动脉血流的显著变化，同时维持心率和平均动脉血压。在一项纳入10名2个月至5岁儿童的研究中，研究人员使用经食道多普勒探头计算了注射1 mL/kg 0.25%布比卡因（含5 μg/mL肾上腺素）后的血流动力学指标。主动脉射血量增加，主动脉血管阻力降低约40%。另一项研究采用多普勒超声检查了七氟醚麻醉儿童在尾神经阻滞前后外周血流动力学的变化，结果显示神经阻滞后血流模式发生显著改变。峰值流速增加24%，血流量增加76%，足背动脉直径增加20%。然而，尾神经阻滞对血压和心率没有显著影响。这些数据表明，尾神经阻滞可导致交感神经系统阻滞引起的血管舒张。

尾侧硬膜外神经阻滞在急性和慢性疼痛管理中的应用

常规治疗难以治愈的神经根病

在常规镇痛疗法难以治愈的神经根病的情况下，尾部硬膜外镇痛技术可以显着且可靠地减轻疼痛。 一种这样的技术是经皮硬膜外神经成形术：将尾部导管留在原位长达 3 天，以便将高渗溶液注入硬膜外腔，以治疗伴有腰痛和相关硬膜外瘢痕的神经根病，通常来自以前的腰椎手术。 除了局部麻醉剂和皮质类固醇外，注射液中还添加了高渗盐水和透明质酸酶。 该技术需要使用透视引导和尾部硬膜外造影，因为它可以有效地将注射的碘化非离子对比剂的填充缺陷与患者报告的疼痛程度相关联。

将溶液注入脑膜粘连患者的硬膜外腔通常会因受累神经根的拉伸而疼痛。 建议使用地塞米松或倍他米松代替甲基强的松龙或曲安西龙，因为微粒类固醇可能会阻塞硬膜外导管或在无意的血管内注射后可能导致脊髓缺血。

高渗盐水因其局部麻醉作用和减少先前疤痕或发炎的神经根水肿的能力而用于延长疼痛缓解。 建议采用侧针入路进入尾管，将针头和导管指向患侧。 横向放置倾向于最大限度地减少穿透硬膜囊或注射硬膜下的可能性。 当通过硬膜外导管将 5-10 mL 造影剂注入尾管时，随着染料扩散到骨管内的神经周围结构中，并在它们离开脊柱时沿着神经扩散，就会出现“圣诞树”外观。 硬膜外粘连可防止染料扩散，因此造影剂不会勾勒出所涉及的神经。 一旦确保在硬膜外腔正确放置导管，将迅速注入 1500 mL 无防腐剂盐水中的 10 单位透明质酸酶。 随后注射 10 mL 0.2% 罗哌卡因和 40 mg 曲安西龙。 在这两次注射之后，在 9-10 分钟内再注入 20 mL 的 30% 高渗盐水。 在第二天和第三天，局部麻醉剂（罗哌卡因）注射之后是高渗盐水溶液。

一项研究比较了经皮硬膜外粘连松解术的有效性，该方法使用 5 mL 不含防腐剂的 2% 利多卡因，然后通过透视引导的有针对性的尾导管放置 6 mL 10% 氯化钠溶液和 6 mg 非微粒倍他米松（第 1 组）与使用 6 mL 0.9% 氯化钠溶液代替高渗盐水的相同溶液通过置于尾管中且其尖端位于 S3 水​​平的导管注射（第 2 组）。 该研究发现，在 76 年的随访中，高渗盐水组的疼痛明显缓解（1%），而生理盐水组的患者为 4%。

一项前瞻性、双盲、随机研究观察了在背部手术失败综合征患者中添加透明质酸酶到透视引导的尾部硬膜外类固醇和高渗盐水注射中的作用，结果表明接受透明质酸酶的患者长期疼痛缓解有显着改善。 共有 38 名患者参加了该研究。 10 名患者在透视引导下尾侧注射 0.25 mL 80% 布比卡因溶液，其中含有 30 mg 甲基强的松龙和 3 mL 1% 高渗盐水（第 1500 组）。 1 名患者接受了等量的局部麻醉剂和类固醇，随后是 30 IU 的透明质酸酶（第 3 组患者用等量的生理盐水代替）和 2 mL 的 XNUMX% 高渗盐水（第 XNUMX 组）。

另一项透视引导下硬膜外硬膜外注射的随机、对照、双盲试验比较了 10 mL 0.5% 利多卡因和 9 mL 0.5% 利多卡因与 6 mg 倍他米松或 40 mg 甲基强的松龙（总体积 10 mL）混合。 在 1 年的随访中，这项研究显示，与单独使用局部麻醉剂相比，类固醇具有潜在的优势。

腰椎手术患者术后镇痛

尾神经阻滞的另一个独特应用是为接受腰椎手术的患者提供术后镇痛。 在一个病例系列中，患者在手术切口前通过尾部硬膜外途径接受 20 mL 0.25% 布比卡因和 0.1 mg 丁丙诺啡。 患者接受了后路椎体间融合和椎板切开术治疗椎管狭窄，并比较了尾侧组与常规肠外阿片类药物治疗组的术后疼痛控制。 尾部组在手术后的前 12 小时内需要较少的救援镇痛药物剂量。 在术后镇痛持续时间延长（24 小时）的患者中，观察到接受椎板切开术而非融合术的尾侧组患者的血压降低。

其他应用

硬膜外硬膜外神经阻滞与肌肉注射阿片类药物在紧急下肢骨科手术后疼痛的治疗中也进行了比较。 接受 20 mL 0.5% 布比卡因的尾部组有 8 小时的超强镇痛，并且对救援阿片类药物的需求也显着减少。

可乐定尾部注射（75 μg 与 7 mL 0.5% 布比卡因和 7 mL 利多卡因 2% 与 5 μg/mL 肾上腺素）已用于择期痔切除术后的术后镇痛。 XNUMX 名成年人接受了可乐定局部联合治疗，而对照组仅接受了局部麻醉。

可乐定组的镇痛时间平均为 12 小时，而仅接受局部麻醉的组则不到 5 小时。 可乐定组约 22% 的患者出现心动过缓。 这与前面提到的用作小儿尾部麻醉辅助剂的可乐定的评估结果形成对比。

尾部注射酒精或苯酚已被用于治疗癌症引起的顽固性疼痛。 在一项对 67 个神经阻滞的研究中，发现尾侧注射很容易到达下骶根，而 S1 和 S2 根（来自腰骶丛的贡献）则没有受到影响。

与尾侧硬膜外神经阻滞相关的并发症

尾部神经阻滞的并发症与腰椎硬膜外神经阻滞的并发症相同，可能包括与操作技术本身相关的并发症以及与注射物（局部麻醉剂或其他注射物质）相关的并发症。幸运的是，严重并发症的发生率很低。潜在的并发症包括硬膜外脓肿、脑膜炎、硬膜外血肿、硬膜穿刺及穿刺后头痛、硬膜下注射、气颅、空气栓塞、背痛以及硬膜外导管断裂或打结。其他罕见的尾部麻醉并发症包括单侧腮腺肿胀、持续尾部输注0.1%罗哌卡因后出现持续性呃逆以及单纯尾部硬膜外注射后出现颅内低压性头痛。

局麻药的全身毒性

尾部神经阻滞后局部麻醉诱发癫痫的发生率似乎高于腰椎或胸椎阻滞。Brown 对 1985 年至 1992 年间接受臂丛神经阻滞、尾部硬膜外神经阻滞或腰椎硬膜外神经阻滞的 25,697 例患者进行了一项回顾性研究，发现其中有 26 例癫痫发作。成人癫痫发作的发生率按顺序递减为：尾部、臂丛神经阻滞、腰椎或胸椎硬膜外神经阻滞。其中 9 例归因于尾部神经阻滞，8 例使用氯普鲁卡因，1 例使用利多卡因。成人尾部硬膜外麻醉的局部麻醉药毒性反应发生率（0.69%）比腰椎或胸椎硬膜外麻醉高 70 倍。

然而，一项回顾性研究发现，在15,000例尾神经阻滞术中，儿童仅有两例毒性反应（即局部麻醉药诱发的癫痫发作）。Dalens团队发现，儿童尾神经阻滞术中意外血管内注射的发生率高达0.4%⁷⁰，这表明在该年龄组中进行含肾上腺素的测试剂量非常重要。有研究表明，心率升高超过每分钟10次或收缩压升高超过15 mmHg应被视为全身注射的指征。血管内注射后，心电图T波改变出现得最早，其次是心率改变，最后是血压改变。这些改变可能在注射后延迟长达90秒。更多信息，请参阅“局部麻醉药全身毒性”。

全脊髓麻醉的发生

当注射到硬膜外腔的局部麻醉药进入蛛网膜下腔时，可能会发生全脊髓麻醉。在一例体重10公斤、18个月大的患儿病例报告中，该患儿在接受复发性膈疝急诊修补术后接受了尾部神经阻滞，注射了4毫升0.5%布比卡因和2.5微克/公斤的丁丙诺啡，总体积为10毫升。术后3小时内，患儿出现睁眼和手部活动延迟。另一例婴儿在接受尼森胃底折叠术翻修时，尾部置入的导管意外推进至颈椎区域。对导管进行电刺激（Tsui试验）导致膈神经受到刺激。导管成功复位，后续治疗顺利。该病例报告表明，与成人相比，在婴儿中将导管送至高位椎体节段相对容易。

感染

一份病例报告记录了一名老年妇女因退行性脊椎滑脱而接受硬膜外类固醇和局麻药后，罕见发生远端椎间盘炎和椎体骨髓炎，涉及跳跃水平且未形成硬膜外脓肿。 一个月后，她出现了 L2-L3 和 L4-L5 感染性椎间盘炎，以及邻近的椎体骨髓炎。 培养物显示铜绿假单胞菌生长，用抗生素治疗。 

概要

尾部硬膜外神经阻滞是一种提供腰骶神经根镇痛和麻醉的技术，早于传统的腰椎入路。 神经阻滞已经经历了几个可接受的时期，虽然它很少应用于成人的常规手术病例，但它是婴儿和儿童最常用的局部麻醉技术。 成人患者的尾神经阻滞最近重新流行，主要是因为当直接通路受限于以前的手术和进行硬膜外镜检查时，它提供了通往腰部硬膜外腔的替代途径。 常规使用透视和超声成像的临床医生会发现它有许多应用，包括常规病例和复杂病例。

临床更新

Adler 等人（《麻醉与镇痛》，2020）在一项前瞻性、单盲研究中，纳入了 109 例儿童尾部阻滞，结果表明，即使操作者信心十足，仅凭触诊仍会在 21.1% 的病例中误判针头位置，而超声检查证实，注射物经常被误注入肌肉或非尾部组织。实时超声确认注射液扩散情况，仅需少量测试剂量即可可靠地纠正针头位置错误。研究还表明，在解剖学上成功的阻滞中，如果给予充足的准备时间，切开时心率无变化可预测约 96% 的阻滞可达到有效镇痛。这些发现支持常规进行超声确认，即使对于经验丰富的操作者而言，也能减少儿童阻滞失败和意外局部麻醉药剂量。