事实

• 适应症：手和手指手术
• 传感器位置：横向手腕折痕或前臂远端三分之一（图1)
• 目标：在正中神经和尺神经以及桡神经感觉支旁进行局部麻醉注射
• 局部麻醉剂：10–15 mL（总体积）

图 1.超声引导下腕神经阻滞。探头和针头位置分别对应(A)正中神经阻滞；(B)尺神经阻滞；(C)桡神经阻滞。

一般考虑

腕部神经阻滞是一种有效的麻醉方法，可以麻醉手部和手指，且不会像近端臂丛神经阻滞那样导致手臂活动受限。传统的腕部神经阻滞技术是利用体表标志将针头推进至支配手部的三条神经：正中神经、尺神经和桡神经。由于这些神经位置相对靠近体表，因此这种神经阻滞技术操作起来相对容易，但对腕部软组织解剖结构的了解对于成功阻滞并最大程度减少患者不适至关重要。除了提供麻醉和镇痛作用外，已有文献报道使用肉毒杆菌毒素进行腕部神经阻滞来治疗多汗症。

超声解剖

腕部神经阻滞涉及三个单独的神经：正中神经、尺神经和桡神经。

正中神经

正中神经在肱动脉内侧越过肘部，走行于前臂中部，位于指浅屈肌深面，朝向腕部。随着肌肉向腕部附近的肌腱逐渐变细，正中神经的位置也越来越浅，直至位于腕管内屈肌支持带下方，与指深屈肌、指浅屈肌和拇长屈肌的肌腱共存。将线阵探头横向放置于腕横纹处，可显示一簇卵圆形高回声结构，其中之一即为正中神经。在此位置，肌腱与神经容易混淆；因此，建议将探头沿前臂掌侧向上移动5-10厘米，以确认神经的位置。肌腱在影像上会消失，只留下肌肉和孤立的正中神经（图2和图3），如果需要，可以仔细追踪正中神经直至腕部。然而，在许多情况下，在前臂中部进行正中神经阻滞要简单得多，因为那里的神经更容易识别。

图 2. (A)前臂远端横截面解剖结构。(B)前臂正中神经 (MN) 的超声解剖结构。RA，桡动脉；FCRM，桡侧腕屈肌；FPLM，拇长屈肌；FDSM，指浅屈肌。

图 3.腕部正中神经 (MN) 的横截面超声图像。针头路径到达腕部正中神经，局部麻醉剂扩散以阻滞正中神经。

尺神经

尺神经位于尺动脉内侧（尺侧），从前臂中部延伸至腕部；这是一个有用的解剖标志。将线阵探头置于腕横纹处，可显示尺骨前表面的高回声，其后方可见声影；尺骨外侧极浅处可见三角形或椭圆形的高回声尺神经，搏动的尺动脉紧邻其旁（图4和图5）。在此位置，尺侧腕屈肌腱位于尺神经浅层。向近端扫描，即可轻松区分这两个结构。沿前臂上下滑动探头，跟随尺动脉走行，在其尺侧寻找神经，有助于确认该结构是否为尺神经。

图 4. (A)前臂远端横截面解剖图。(B)前臂尺神经 (UN) 的超声解剖图。UA，尺动脉；FCUM，尺侧腕屈肌；FDPM，指深屈肌；FDSM，指浅屈肌。

图 5.腕部尺神经 (UN) 的超声解剖：针头到达腕部尺神经的路径以及局部麻醉剂的大致扩散范围（蓝色阴影区域）以麻醉尺神经。UA，尺动脉。

桡神经

桡神经浅支在腕部分为终末支；因此，超声引导在腕部进行神经阻滞定位的作用有限。在桡骨茎突周围进行皮下神经阻滞仍然是腕部进行有效桡神经阻滞的简便方法。然而，超声引导可用于肘部或前臂中部。在该部位，桡神经表现为桡动脉外侧、桡骨浅层的细长高回声结构。该神经从肱桡肌和桡侧腕伸肌肌腱之间穿出前臂筋膜（图6和图7）。

图 6 (A)前臂远端横截面解剖图。(B)前臂桡神经 (RN) 的超声解剖图。RA，桡动脉。

图 7.腕部桡神经 (RN) 的超声解剖。腕部桡神经浅支位于桡动脉 (RA) 外侧，图中显示了到达桡神经分支的大致进针路径，以及用于麻醉该分支的局部麻醉剂的大致扩散范围（蓝色阴影区域）。

麻醉分布

腕部神经阻滞可使整个手部麻醉，但桡神经深支支配区域除外。有关各终末神经分布的更全面概述，请参阅《功能性区域麻醉解剖学》。

设备

腕部神经阻滞所需的设备包括：
• 带有线性换能器 (8–14 MHz)、无菌套管和凝胶的超声机
• 标准神经阻滞托盘
• 含有局部麻醉剂的 5 mL 注射器
• 带有小容量延长管的 2-3 mm 22 至 25 号针头
• 无菌手套

了解更多关于区域麻醉设备的信息。

地标和患者定位

腕神经阻滞术最容易在患者仰卧位下进行，以便充分暴露腕关节掌侧（图1）。移除手部的夹板和/或绷带有助于放置探头和进行皮肤表面的无菌准备。

目标

这种神经阻滞的目的是将针尖紧邻每条神经放置以沉积局部麻醉剂，直到通过超声可视化记录其在神经周围的扩散。

摘自《区域麻醉手册》：肘部正中神经阻滞的反向超声解剖，针头平面外插入，局部麻醉药扩散（蓝色）。FPL，拇长屈肌；FDS，指浅屈肌；FDP，指深屈肌。

摘自《区域麻醉手册》：肘部尺神经阻滞的反向超声解剖，针头平面内插入，局部麻醉药扩散（蓝色）。UA，尺动脉；FCU，尺侧腕屈肌；FDP，指深屈肌；FDS，指浅屈肌。

摘自《区域麻醉手册》：肘部桡神经阻滞的反向超声解剖，针头平面内插入，局部麻醉药扩散（蓝色）。FCR，桡侧腕屈肌；MN，正中神经；FPL，拇长屈肌；PTM，旋前圆肌；ECR，桡侧腕伸肌。

技术

手臂掌侧向上，对皮肤进行消毒。腕部是一个“空间狭小”的区域，三面被骨骼包围。因此，超声引导下的腕部神经阻滞通常在腕横纹近端5-10厘米处进行，此处操作空间更大。该位置也能确保阻滞正中神经和尺神经的掌支，这些神经在腕横纹近端几厘米处发出。对于每条神经阻滞，进针方式可以是平面内进针或平面外进针。人体工程学通常决定哪种方式更有效。进行尺神经和桡神经阻滞时必须格外小心，因为这些神经与动脉紧密相连。意外穿刺动脉可能导致血肿。局部麻醉剂扩散到神经周围是神经阻滞成功的标志。由于这些神经细小，且缺乏厚厚的神经外膜组织，局部麻醉药能迅速扩散到神经组织内，因此通常无需多次注射即可实现环周扩散。假设麻醉药注射于神经紧邻处，每条神经注射3-4毫升局部麻醉药即可确保有效的神经阻滞。

临床更新

Diéguez-García 等人（《区域麻醉与疼痛医学》，2020）在一项纳入 124 例接受腕管手术患者的双盲随机试验中报告称，在肘窝处正中神经和尺神经周围进行环形局部麻醉剂注射，可更快地达到完全感觉阻滞，且 5 分钟时完全阻滞率显著高于非环形注射。15-30 分钟时，两种方法的感觉阻滞成功率相似，但环形注射在后期可获得更完全的运动阻滞，且不会增加神经肿胀或神经系统并发症。这些数据表明，环形注射的主要优势在于需要快速、充分的阻滞效果，而非提高整体阻滞成功率。