新的国际共识重塑了SGLT2抑制剂的围手术期管理

围手术期评估和质量改进协会 (SPAQI) 发布了一项重要的多学科共识声明，对围手术期钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂 (SGLT2 抑制剂) 的传统“一刀切”策略提出了挑战。

该共识发表在《英国麻醉学杂志》上，提出了一种基于风险的个体化方法，该方法平衡了正常血糖糖尿病酮症酸中毒(eDKA) 的风险与在特定外科患者中继续使用 SGLT2 抑制剂所带来的日益受到认可的心血管和肾脏益处。

由于 SGLT2 抑制剂现在不仅常规用于治疗 2 型糖尿病，还常规用于治疗心力衰竭和慢性肾病，围手术期临床医生正在照顾越来越多的接受这些药物治疗的患者。

SGLT2抑制剂是什么？

SGLT2 抑制剂可减少近端肾小管对葡萄糖的重吸收，产生糖尿，同时促进钠排泄和轻度渗透性利尿。

常见代理人包括：

• 恩格列净（Jardiance）
• 达格列净（Farxiga）
• 卡格列净（Invokana）
• 艾格列净（Steglatro）
• 贝格列净（Brenzavvy）
• 索格列净（Inpefa）

虽然这些药物最初是为控制 2 型糖尿病的血糖而开发的，但现在它们也具有以下适应症：

• 射血分数降低的心力衰竭
• 射血分数保留的心力衰竭
• 慢性肾病
• 降低特定患者的心血管风险

SGLT2抑制剂适应症的扩大使围手术期决策变得复杂，因为许多服用SGLT2抑制剂的患者不再患有糖尿病。

围手术期管理为何仍存在争议

目前 FDA 建议，无论适应症如何，大多数 SGLT2 抑制剂应在手术前三天停用（ertugliflozin 为四天）。

然而，SPAQI专家组认为，这项普遍建议可能会不必要地中断那些能够预防以下疾病的疗法：

• 急性肾损伤
• 心力衰竭失代偿
• 主要不良心血管事件
• 死亡

相反，对不合适的患者继续治疗会增加正常血糖性糖尿病酮症酸中毒的风险，这是一种可能危及生命的并发症，即使血糖浓度正常也可能发生。

什么是正常血糖性糖尿病酮症酸中毒？

与经典型糖尿病酮症酸中毒不同，eDKA 患者通常伴有：

• 血糖低于 200 mg/dL
• 血清酮体升高
• 代谢性酸中毒
• 阴离子间隙增大

由于高血糖症不明显或症状轻微，诊断可能会被延误。

典型症状包括：

• 恶心
• 呕吐
• 腹痛
• 疲劳
• 呼吸急促
• 精神状态改变

共识强调，临床医生在手术后应保持高度警惕，尤其是对于继续服用 SGLT2 抑制剂的糖尿病患者。

哪些患者风险最高？

糖尿病相关因素

• 2型糖尿病
• 血糖控制不佳（HbA1c >8%）
• 既往糖尿病酮症酸中毒
• 胰岛素疗法
• 减少或停用胰岛素

饮食因素

• 生酮饮食
• 极低碳水化合物饮食
• 减肥手术饮食
• 长期禁食
• 脱水

手术因素

• 心脏外科
• 大型非心脏手术
• 减肥手术
• 急诊手术
• 术后长时间禁食

对于没有糖尿病的患者，如果因心力衰竭或慢性肾病而接受 SGLT2 抑制剂治疗，则发生围手术期 eDKA 的风险似乎要低得多。

最大的变化：个性化围手术期管理

共识中最重要的信息或许是，围手术期管理应取决于：

• 患者服用该药物的原因
• 是否存在糖尿病
• 计划的手术
• 预计禁食时间
• 存在心力衰竭
• 存在慢性肾脏疾病
• 计划中的饮食调整

专家组建议，与其一概停止治疗，不如根据具体情况做出决定。

SGLT2抑制剂通常应在什么情况下继续使用？

共识建议在以下几种情况下继续治疗。

例如：

• 小型手术程序
• 短时门诊手术
• 大多数手术中，没有糖尿病的患者
• 接受心脏手术的心力衰竭患者
• 患有慢性肾病的患者需要接受多种手术
• 预计患者将很快恢复碳水化合物摄入。

这些建议反映了越来越多的证据支持在围手术期保护心血管和肾脏功能。

何时应该停止治疗？

专家组建议在以下情况下停用SGLT2抑制剂：

• 大型手术，术后需长时间禁食
• 对患有糖尿病但无心力衰竭或慢性肾病的患者进行心脏手术
• 减肥手术
• 开始长期生酮饮食或极低碳水化合物饮食

建议停止使用：

• 手术前三天
• 服用艾格列净四天

一般情况下，只有在恢复正常口服摄入后才能重新开始服用该药物。

心脏外科手术值得特别关注

心脏手术是术后发生糖尿病酮症酸中毒 (eDKA) 风险最高的手术之一。

然而，这些患者也可能从继续使用SGLT2抑制剂中获益最大，因为研究表明，SGLT2抑制剂可以减少以下情况：

• 急性肾损伤
• 心肌损伤
• 心血管并发症

因此，SPAQI专家组建议：

• 对部分患有糖尿病合并心力衰竭或慢性肾病的患者继续进行治疗
• 围手术期强化监测
• 尽早酌情使用葡萄糖和胰岛素
• 术后需频繁评估酮症酸中毒情况

这代表着与以往指导意见最显著的背离之一。

减肥手术仍然风险很高。

接受减肥手术的患者比较特殊，因为他们通常在手术前几周会遵循生酮饮食或极低碳水化合物饮食。

组合：

• 限制碳水化合物
• 手术应激
• 减少热量摄入
• 继续进行SGLT2抑制剂治疗

为酮症和 eDKA 创造了理想的环境。

因此，专家组建议在开始减肥饮食时停止服用 SGLT2 抑制剂，而不是在手术前立即停止服用。

围手术期监测新建议

并非所有患者都需要进行常规实验室监测。

相反，监测重点应该放在高风险人群上。

推荐的测试包括：

• 血清β-羟基丁酸酯
• 血气分析
• 血清碳酸氢盐
• 负离子间隙
• 血糖值

正常的阴离子间隙可使临床上显著的 eDKA 不太可能发生，而升高的阴离子间隙则应促使进行酮体检测。

这与之前的指导方针有何不同？

早期的建议主要集中在通过常规停止治疗来预防 eDKA。

SPAQI共识则考虑了以下几点：

• 糖尿病状况
• 手术复杂性
• 禁食时间
• 心血管适应症
• 肾脏疾病
• 个体患者风险

这种更细致的框架承认，不进行治疗可能并不总是能产生最佳的总体结果。

临床意义

该共识可能会对围手术期实践的多个领域产生影响。

潜在的变化包括：

• 更个性化的用药方案
• 加强麻醉师、外科医生、内分泌学家、心脏病专家和肾脏病专家之间的合作
• 加强围手术期酮体监测
• 更加重视碳水化合物摄入和水分补充
• 更好地保护心力衰竭和肾脏疾病的治疗

这些建议还强调了对出院后患有 eDKA 的患者进行症状教育的重要性。

底线

2026 年 SPAQI 多学科共识标志着服用 SGLT2 抑制剂患者的围手术期护理取得了重大进展。该指南不再建议普遍在术前停用 SGLT2 抑制剂，而是提倡个体化策略，权衡正常血糖性糖尿病酮症酸中毒的风险与这些药物已证实的心血管和肾脏获益。通过将糖尿病状态、手术复杂程度、预期禁食以及合并心力衰竭或慢性肾脏疾病等因素纳入围手术期计划，临床医生可以做出更明智的决策，从而优化安全性和长期疗效。尽管还需要进一步的前瞻性试验，但该共识为术前 SGLT2 抑制剂的管理提供了迄今为止最全面、风险分层的框架。

参考文献：Oprea AD 等。服用钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂患者的围手术期管理：围手术期评估和质量改进协会 (SPAQI) 多学科共识声明。Br J Anaesth . 2026;136:1776-1799。

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