一项新的随机非劣效性试验表明，胸椎旁阻滞仍然是视频辅助胸腔镜手术的首选区域镇痛方法。虽然鞘内注射吗啡在疼痛评分和恢复质量方面与胸椎旁阻滞相当，但其在减少术后阿片类药物用量方面未能显示出非劣效性，这进一步支持了目前的指南建议。

视频辅助胸腔镜手术仍然面临着疼痛管理方面的重大挑战。

与开胸手术相比，胸腔镜辅助手术（VATS）通过减少组织创伤、缩短住院时间和加快术后康复，彻底改变了胸外科手术。然而，术后疼痛仍然是临床上一个主要的难题。

接受胸腔镜辅助手术的患者中，近三分之二会经历中度至重度疼痛。疼痛控制不佳会影响咳嗽、深呼吸、痰液清除和早期活动，同时增加肺部并发症和慢性术后疼痛的风险。

现代术后加速康复 (ERAS) 方案强调多模式镇痛，将全身药物与区域麻醉技术相结合，以最大限度地减少阿片类药物暴露，同时保持良好的疼痛控制。

在现有的区域麻醉技术中，胸椎旁阻滞（TPVB）被广泛推荐。然而，鞘内注射吗啡（ITM）具有诸多实用优势，包括技术简便、单次注射即可完成，并且在超声引导区域麻醉技术可能有限的医院中应用广泛。

迄今为止，直接比较这两种策略的可靠证据还很有限。

一项新的随机试验比较了两种常用的镇痛技术。

研究人员进行了一项前瞻性随机观察者盲法非劣效性试验，评估择期胸腔镜手术后的术后镇痛效果。

研究设计

研究人员招募了以下人员：

• 72名成年患者接受择期胸腔镜手术
• ASA 体格状态 I–III
• 随机化比例为 1:1
• 36例患者接受了胸椎旁阻滞麻醉。
• 36名患者接受了鞘内吗啡注射

两名患者从 VATS 手术转为开胸手术，因此被排除在按方案分析之外。

区域麻醉方案

胸椎旁阻滞

• 超声引导
• T5 水平
• 0.25%布比卡因
• 添加肾上腺素

鞘内注射吗啡

• 腰椎注射
• 吗啡剂量：
  • 5微克/公斤
  • 基于理想体重

所有患者均接受相同的全身麻醉、多模式术后镇痛和吗啡患者自控镇痛（PCA）。

主要结果指标集中于阿片类药物消耗量。

研究人员并没有简单地比较疼痛评分，而是选择了一个具有临床意义的主要终点：

术后前 24 小时内静脉注射吗啡毫克当量 (IV-MME) 总剂量。

该研究被设计为一项非劣效性试验，旨在探究鞘内注射吗啡能否提供不比胸椎旁阻滞更差的镇痛效果。

预先设定的非劣效性界值为：

相当于 5.05 毫克静脉注射吗啡。

鞘内注射吗啡未能达到非劣效性标准

主要分析表明，鞘内注射吗啡未能达到预先设定的非劣效性标准。

意向性治疗分析

中位数差值（ITM − TPVB）：

• 6.5毫克静脉注射吗啡当量
• 95% 置信区间：
  • 1–17毫克

由于置信区间上限超过了预先设定的非劣效性界值，研究人员得出结论，鞘内吗啡不能被认为是非劣效的。

按方案分析的结果仍然一致。

胸椎旁阻滞术减少了阿片类药物的需求量

接受胸椎旁阻滞的患者在术后第一天所需的阿片类药物剂量明显较少。

阿片类药物消耗量中位数

完成。

• ITM：
  • 17毫克静脉注射吗啡当量
• TPVB：
  • 4.5毫克

完成。

• ITM：
  • 21.5毫克
• TPVB：
  • 7毫克

这些差异具有统计学意义。

此外，接受鞘内注射吗啡的患者中，有相当一部分在最初 24 小时内需要使用补救镇痛药。

疼痛评分基本保持不变。

该研究最有趣的发现之一是，较低的阿片类药物消耗量并没有转化为患者报告的疼痛评分的显著差异。

研究人员测量了疼痛程度：

• 在休息
• 咳嗽或深呼吸时
• 在多个术后时间点

在所有评估中：

• 静息疼痛评分相似。
• 活动疼痛评分相似。
• 总体疼痛轨迹没有显著差异。

这表明两种技术都能产生可接受的镇痛效果，尽管接受鞘内吗啡治疗的患者需要更多的补充阿片类药物才能达到类似的舒适度。

回收质量几乎相同

除了疼痛控制外，研究人员还使用经过验证的术后恢复质量-15 (QoR-15) 问卷评估了术后恢复情况。

该问卷评估以下内容：

• 身体舒适度
• 情绪状态
• 面包
• 独立
• 心理支持

QoR-15评分具有可比性：

• 手术前
• 24小时
• 出院时

因此，尽管阿片类药物需求量更大，但鞘内注射吗啡似乎并未对患者的整体康复产生负面影响。

安全结果令人放心

鞘内注射吗啡的一个常见问题是，由于药物在脑脊液中向上扩散，导致呼吸抑制延迟。

值得注意的是，调查人员观察到：

• 无术后呼吸抑制
• 类似 术后恶心呕吐 费用
• 仅少数ITM患者出现轻微瘙痒。
• 无重大神经系统并发症
• 无临床意义上的安全问题

所有记录的 30 天术后并发症均被归类为 Clavien-Dindo I 级，代表轻微的术后事件。

这些发现支持了之前的证据，表明在结构化的术后监测下，可以安全地给予低剂量鞘内吗啡（≤5 μg/kg）。

为什么胸椎旁阻滞麻醉的效果更好？

这种差异可能反映了它们不同的药理学特性和作用机制。

胸椎旁阻滞

TPVB提供：

• 立即节段性感觉阻滞
• 单侧胸段镇痛
• 同情封锁
• 术后早期疼痛控制效果极佳

由于局部麻醉剂立即开始起效，因此在疼痛最剧烈的时期，阿片类药物的需求量会减少。

鞘内注射吗啡

鞘内注射吗啡的作用机制不同。

吗啡具有很强的亲水性，这意味着它在脑脊液中扩散缓慢。

所以：

• 镇痛作用逐渐显现。
• 注射后数小时达到峰值效应。
• 术后早期疼痛可能需要额外使用全身性阿片类药物。

这种延迟起效可能解释了为什么接受 ITM 的患者尽管最终报告的疼痛评分与接受 TPVB 的患者相似，但却消耗了更多的阿片类药物。

对麻醉医师的临床意义

研究结果强化了当前的国际建议，即在具备专业知识和资源的情况下，应在胸腔镜辅助手术中采用胸椎旁阻滞麻醉。

根据这项研究，TPVB提供：

• 术后阿片类药物消耗量降低
• 减少了对急救镇痛药的需求
• 类似的疼痛控制
• 类似的恢复质量
• 卓越的安全性能

然而，研究人员也强调，鞘内注射吗啡仍然是一种重要的替代方法。

对于没有常规超声引导区域麻醉项目的医院而言，ITM 可能具有吸引力，因为它：

• 技术上很简单
• 需要最少的设备
• 可以快速完成
• 提供持久镇痛

如果使用得当，结构化的病房监测，包括持续脉搏血氧饱和度监测和常规镇静评估，可以帮助确保患者安全。

关键外卖

• 胸椎旁阻滞仍然是VATS手术中首选的区域镇痛技术。
• 鞘内注射吗啡未能证明其在术后 24 小时阿片类药物消耗量方面不劣于其他疗法。
• TPVB显著降低了阿片类药物的需求量和补救镇痛药的使用量。
• 各组患者自述疼痛评分和恢复质量相似。
• 在结构化监测下，使用小剂量鞘内吗啡未发生术后呼吸抑制。
• 当无法进行经皮椎管内阻滞时，鞘内注射吗啡仍然是一种务实的替代方案。
• 未来的多中心研究应完善给药策略，评估长期疗效，并探讨成本效益。

参考文献：Kaya C 等。鞘内吗啡与胸椎旁阻滞在视频辅助胸腔镜手术中的比较：一项随机非劣效性试验。区域麻醉与疼痛医学。2026 年 6 月 17 日在线发表。

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