基本瓣膜评估

目标

诊断三尖瓣、二尖瓣和主动脉瓣严重瓣膜疾病。

需要强调的是，床旁超声检查绝不能取代正式的经胸超声心动图检查，对于偶然发现或异常的检查结果，需要进行正式的高级超声心动图评估。

瓣膜病变最常见的原因：

心内膜炎： 菌血症或真菌血症
瓣膜狭窄： 钙化，先天性疾病

瓣膜反流： 缺血、慢性高血压、先天性疾病

观看数

胸骨旁长轴切面（PLAX）：二尖瓣和主动脉瓣

探头位置和胸骨旁长轴切面的超声解剖结构。

胸骨旁短轴切面（PSAX）：二尖瓣和主动脉瓣

胸骨旁短轴切面的换能器位置和超声解剖结构。

心尖四腔切面（A4C）：三尖瓣、二尖瓣和主动脉瓣

探头位置和心尖四腔切面的超声解剖结构。

评估方式

瓣膜评估需要二维超声和彩色多普勒检查：

瓣膜二维超声：评估钙化（高回声）、瓣叶活动度、增厚、肿块或病变。
彩色多普勒：评估血流或射流面积、湍流（混叠）。
判断该发现是否严重。

病理特征

心内膜炎
- 移动性病变
- 高回声密度
- 心内膜炎常伴有反流

狭窄
- 增厚的瓣膜叶片
- 叶片运动僵硬或幅度极小
- 小阀门开口
- 超声检查显示主动脉瓣正常但存在心脏杂音，可排除重度主动脉瓣狭窄。

反流
- 彩色多普勒：当血流速度超过奈奎斯特极限时，会发生混叠现象。这是一种湍流，表现为多种颜色的血流。伴有大射流的混叠现象通常是反流的表现。
- 如果反流束占据心房的 50% 以上，或者冲击到心房后壁，则二尖瓣或三尖瓣反流非常严重。
- 如果流经主动脉瓣的射流占据左心室流出道的大部分（65%），则主动脉瓣反流严重。
- 阀门中心看不到的喷射流往往被低估，在证明并非如此之前，应将其视为严重问题。

小技巧

始终要考虑血液动力学影响和临床背景。
通过从多个平面评估病变，减少心内膜炎筛查过程中的伪影负担。
瓣膜狭窄可能伴有其他症状，例如心肌肥大或心房扩大。
严重狭窄的量化需要对瓣膜进行频谱多普勒评估。
瓣膜手术后的评估应由经过认证的超声医师进行。

彩色多普勒提示

心脏瓣膜评估时，应使用较高的奈奎斯特极限（50-70 厘米/秒）和略低于自发斑点的颜色增益。
尽量减少成像深度
窄图像扇区尺寸
使用包含目标阀门和接收腔的最小彩色包装盒。
冻结彩色多普勒图像并滚动浏览视频片段可能会提高血流的可见性。
色块应该足够大，能够同时包含瓣膜和感兴趣的区域，即心房/左心室流出道。
朝向射流的角度不够理想可能会低估其尺寸。

临床更新

Mizubuti 等人（《加拿大麻醉学杂志》，2024）采用全国德尔菲法，为基础围术期焦点超声（FoCUS）定义了七项核心瓣膜评估能力，强调识别严重的（危重/危急的）瓣膜疾病，而非进行定量分级。这些能力包括识别重度主动脉瓣狭窄（瓣叶钙化/受限、左心室肥厚）、重度主动脉瓣关闭不全（舒张期彩色多普勒湍流）、二尖瓣狭窄（瓣叶增厚/受限，±连续波多普勒测量跨瓣压差）、二尖瓣反流（左心房扩张、收缩期彩色多普勒射流）、三尖瓣狭窄/反流以及伴有左心室流出道梗阻的二尖瓣收缩期前移。这些能力强调定性二维和彩色多普勒评估，而将高级定量测量方法保留在基础麻醉学培训之外。