Los bloqueos nerviosos periféricos con inyección única proporcionan analgesia posoperatoria de alta calidad en cirugía ortopédica, pero están limitados por su duración de acción. Adyuvantes Se ha demostrado que fármacos como la dexametasona y la dexmedetomidina, aunque la vía óptima de administración sigue siendo objeto de debate, prolongan la duración del bloqueo del plexo braquial. Algunos ensayos clínicos que han examinado estos adyuvantes han combinado anestésicos locales (AL) de acción media, como la lidocaína, con agentes de acción prolongada como la bupivacaína. Si bien añadir un AL de acción media puede acelerar el inicio del bloqueo, esta práctica acorta significativamente la duración tanto del bloqueo sensoriomotor como de la analgesia posoperatoria.

Una posible solución es utilizar un LA de acción prolongada sin mezclar junto con adyuvantes perineurales, lo que puede prolongar la duración del bloqueo. 

En un nuevo ensayo clínico aleatorizado, prospectivo y doble ciego realizado en el Hospital de San Carlos, los investigadores compararon bupivacaína al 0.5% sola con una mezcla de bupivacaína al 0.25% y lidocaína al 1%, ambas combinadas con los adyuvantes perineurales dexametasona y epinefrina, para determinar si la formulación pura prolongaría la analgesia postoperatoria y la duración del bloqueo sensitivo-motor.

Objetivo y métodos del estudio.

La hipótesis principal del ensayo controlado aleatorio fue que la bupivacaína al 0.5% (en presencia de dexametasona perineural y epinefrina) daría como resultado una duración del bloqueo motor más prolongada que la mezcla de bupivacaína y lidocaína, aunque con un inicio más lento.

Diseño del estudio

• Tipo: Ensayo controlado, aleatorizado, prospectivo, doble ciego.
• Lugar: Hospital de San Carlos.
• Periodo de inscripción: Mayo – Diciembre 2023.
• Tamaño de la muestra: 40 pacientes (20 por grupo).
• Inclusión: Adultos de 18 a 80 años, ASA I–III, peso ≥ 80 kg, programados para cirugía de antebrazo, muñeca o mano.
• la exclusión: Incapacidad para dar el consentimiento, infección local, neuropatía, coagulopatía, insuficiencia orgánica, alergia a anestésicos locales, embarazo, antecedentes infraclavicular cirugía o uso crónico de opioides.
• Aleatorización y cegamiento: Un asistente de investigación generó una lista de aleatorización computarizada y preparó sobres opacos sellados. Tanto los pacientes como los médicos que evaluaban los resultados desconocían la asignación a los grupos.

Intervenciones

• Grupo B: 35 mL de bupivacaína al 0.5% + epinefrina (5 µg/mL) + dexametasona (4 mg).
• Grupo BL: 35 mL de bupivacaína 0.25% + lidocaína 1% + mismos adyuvantes.

Todos los bloqueos fueron realizados por un solo anestesiólogo experimentado utilizando guía ecográfica y un abordaje infraclavicular estandarizado, colocando la aguja dorsal a la arteria axilar para la deposición del anestésico local.

Resultados

• Primario: Duración del bloqueo motor (informado por el paciente).
• Secundario: Duración del bloqueo sensorial, duración de la analgesia posoperatoria, tiempo de inicio, éxito del bloqueo, tasas de anestesia quirúrgica, dolor de rebote y eventos adversos.

Los pacientes registraron el momento en que se recuperó la función motora y sensitiva, así como la primera aparición del dolor. Se realizó un seguimiento a las 24, 48 y 72 horas, con una revisión a los 7 días para detectar complicaciones.

Principales conclusiones

1. Resultado primario: Duración del bloqueo motor

• Bupivacaína sola: 28.4 ± 5.2 horas.
• Mezcla de bupivacaína-lidocaína: 18.9 ± 3.1 horas.
• Diferencia media: + 9.5 horas (IC 95% 6.5–12.4; p < 0.001).

La bupivacaína pura extendió el bloqueo motor en aproximadamente 50% en comparación con la mezcla.

2. Resultados secundarios

• Duración del bloqueo sensorial:
  • Bupivacaína: 29.3 ± 5.8 horas.
  • Mezcla: 18.7 ± 4.0 horas.
  • Diferencia: + 10.6 horas (p < 0.001).
• Duración de la analgesia postoperatoria:
  • Bupivacaína: 38.3 ± 7.4 horas.
  • Mezcla: 24.3 ± 6.6 horas.
  • Diferencia: + 14 horas (p < 0.001).
• Hora de inicio:
  • Bupivacaína: mediana 35 minutos.
  • Mezcla: mediana 20 minutos.
  • p < 0.001 (inicio más rápido en el grupo de mezcla).
• Tasas de éxito de bloqueo: Comparable entre grupos; casi todos los pacientes lograron anestesia quirúrgica sin bloqueos suplementarios.
• Incidencia del dolor de rebote:
  • Bupivacaína: 11.1%.
  • Mezcla: 31.6%.
  • Diferencia no estadísticamente significativa (p = 0.23), pero numéricamente menor en el grupo de bupivacaína pura.

3. Seguridad

• No hubo diferencias significativas en punción vascular, hematoma, toxicidad sistémica por anestésico local, parestesia o síndrome de Horner.
• Dos pacientes experimentaron parestesia temporal que duró hasta 3 meses y ambas se resolvieron sin intervención.

Discusión

Este estudio demuestra claramente que la bupivacaína al 0.5%, cuando se combina con dexametasona y epinefrina, prolonga significativamente la duración del bloqueo sensorial y motor y extiende la analgesia postoperatoria en comparación con una mezcla de bupivacaína y lidocaína en bloqueos infraclaviculares.

La desventaja es un inicio de acción más lento, con una mediana de 15 minutos en comparación con la mezcla. Esto significa que la bupivacaína pura puede ser más adecuada en situaciones donde un inicio de acción rápido no es crucial, como cuando se realizan bloqueos en una sala de bloqueo preoperatorio o cuando se utiliza anestesia general para cirugía y el bloqueo nervioso está destinado al control del dolor posoperatorio.

Farmacológicamente, la mayor lipofilicidad y unión a proteínas de la bupivacaína resultan en una depuración más lenta del tejido nervioso, lo que prolonga la duración del bloqueo. Mezclarla con lidocaína diluye esta concentración, reduciendo el efecto de depósito y acortando la duración del bloqueo.

Conclusión

En el bloqueo del plexo braquial infraclavicular guiado por ecografía para cirugía de miembros superiores, la bupivacaína pura al 0.5 % con dexametasona perineural y epinefrina proporciona el bloqueo sensoriomotor y la analgesia postoperatoria más prolongados reportados con una técnica de dosis única en este contexto. Si bien retrasa el inicio del dolor, su duración prolongada lo convierte en una opción valiosa para optimizar el control del dolor postoperatorio y reducir potencialmente el consumo de opioides en las primeras 48 horas después de la cirugía.

Las investigaciones futuras

Los autores sugieren realizar más ensayos para:

• Evaluar diferentes concentraciones de bupivacaína y otros agentes de acción prolongada (por ejemplo, ropivacaína, levobupivacaína).
• Comparar la administración intravenosa versus perineural de adyuvantes con bupivacaína pura.
• Evaluar los tiempos de recuperación funcional al utilizar estrategias de bloqueo motor prolongado.
• Resultados del estudio en abordajes del plexo braquial supraclavicular, interescalénico y axilar.

Implicaciones clínicas

En los casos quirúrgicos en los que la analgesia duradera es una prioridad (como la fijación de fracturas o procedimientos con dolor posoperatorio significativo), la bupivacaína pura con adyuvantes puede reducir la necesidad de catéteres perineurales o bloqueos repetidos.

Por el contrario, para casos breves o cuando es fundamental un inicio rápido, como en una cirugía traumatológica urgente bajo anestesia regional únicamente, puede ser preferible una combinación.

Además, la menor incidencia de dolor de rebote observada con bupivacaína pura, si bien no es estadísticamente significativa, es consistente con hallazgos previos de que los bloqueos más duraderos pueden suavizar la transición a la sensación normal y mitigar los picos de dolor.

Perlas clínicas

• La bupivacaína al 0.5% prolongó el bloqueo motor en aproximadamente un 50% frente a la mezcla (28.4 frente a 18.9 h).
• La duración del bloqueo sensorial y de la analgesia también fue mayor (29.3 frente a 18.7 h; 38.3 frente a 24.3 h).
• Compensación: inicio más lento (35 frente a 20 min).
• Incidencia menor (no significativa) de dolor de rebote con bupivacaína pura.

Consejo práctico: Use bupivacaína al 0.5 % para cirugías prolongadas y dolorosas de miembros superiores, donde la duración es más importante que la rapidez de inicio. Reserve las mezclas para casos urgentes.

Para obtener información más detallada, consulte el artículo completo en RAPM. 

Aguilera G. et al. Bupivacaína al 0.25 % y lidocaína al 1 % frente a bupivacaína al 0.5 % para el bloqueo del plexo braquial infraclavicular guiado por ecografía: un ensayo controlado aleatorizado. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:627-634.

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