用于盆腔疼痛的超声引导阻滞

慢性盆腔疼痛（CPP）定义为持续至少6个月的非周期性疼痛，疼痛程度足以导致功能障碍或需要就医，疼痛部位包括盆腔、脐部或脐下腹壁、腰背部或臀部。CPP的病理生理机制复杂。疼痛来源可能包括内脏器官（泌尿系统、妇科和肛门直肠系统）以及神经肌肉系统（例如阴部神经痛、梨状肌综合征）。此外，临床表现通常受心理因素影响。因此，建议采用多学科综合治疗方法。作为治疗方案的一部分，神经阻滞和盆腔肌肉注射在诊断和治疗中均发挥着重要作用。过去的神经阻滞方法主要有两种：一种是基于体表标志的（盲法）技术，另一种是器械引导技术。后者是间接方法，通过提供替代标志物（例如透视下神经的骨性标志）或电生理变化（例如神经刺激或肌电图）来定位。这两种方法在精确定位软组织结构方面都存在固有的局限性。无论采用哪种方法，都无法可靠地显示目标神经或肌肉。超声引导辅助针头定位和注射的出现，为疼痛科医生带来了诸多优于以往方法的优势。超声的优势包括：能够更清晰地显示神经及其周围的血管、骨骼、肌肉和内脏结构；能够更精确地将药物注射到目标神经附近；能够实时引导针头推进，从而提高靶向性，减少对周围神经血管结构的意外损伤，并能更好地识别血管内和神经内注射。此外，超声检查相对容易操作，且便携无辐射，使其成为介入性疼痛科医生的理想影像学检查方式。本章重点介绍与 CPP 相关的三种手术中的解剖学、超声解剖学和超声辅助针刺技术：（1）髂腹股沟神经、髂腹下神经和生殖股神经阻滞，（2）梨状肌注射，以及（3）阴部神经阻滞。

1. 髂腹股沟神经痛、髂腹下神经痛和生殖股神经痛

髂腹股沟神经（II）、髂腹下神经（IH）和生殖股神经（GF）被称为“边界神经”，支配大腿和腹部之间的皮肤感觉。由于其位置特殊且走行变异较大，这些神经在涉及下腹部的手术操作中容易受到损伤。在开放式阑尾切除术切口、腹股沟疝修补术、低位横切口（例如Pfannenstiel切口）以及腹腔镜手术中套管针插入过程中，髂腹股沟神经和髂腹下神经均存在损伤风险。这些神经的损伤机制有多种，包括直接神经外伤（伴或不伴神经瘤形成）、瘢痕组织或血肿对神经的压迫，以及神经被缝合到筋膜或网片中。

因这些神经受刺激而出现疼痛的患者通常主诉腹股沟疼痛，疼痛可放射至男性阴囊或睾丸、女性大阴唇以及大腿内侧。一项研究发现，腹股沟修补术后慢性疼痛的发生率高达54%，其中三分之一的患者表示疼痛程度为中度至难以忍受。腹股沟神经（II）和腹股沟下神经（IH）阻滞常用于疝修补术中和术后镇痛。此外，对于主诉该神经分布区域慢性疼痛的患者，阻滞这些神经也具有诊断和治疗作用。

2。解剖学

第二脑神经和下腹神经起源于第一腰椎腹侧支，并有来自第十二胸椎的神经丝发出。下腹神经沿腰大肌上外侧缘发出（图。1随后，该神经向外下方穿过腰方肌，到达髂嵴。在髂嵴与第十二肋骨连线的中点，该神经穿过髂前上棘上方的腹横肌。之后，腹内斜肌神经（IH神经）向内下方走行，穿过髂前上棘上方的腹内斜肌。从此处开始，该神经走行于腹内斜肌和腹外斜肌之间，穿过腹外斜肌腱膜，该腱膜位于腹股沟浅环上方约1厘米处。当该神经走行于腹斜肌之间时，它分为外侧皮支和前皮支。外侧皮支支配臀部皮肤的感觉。前皮支支配下腹部皮肤，包括腹直肌下部的皮肤。第二脑神经沿腰大肌外侧缘发出，位于髂腰神经下方（图。1第二腹股沟神经（II）与腹股沟下神经（IH）平行走行，位于其下方。与腹股沟下神经不同，第二腹股沟神经穿过腹内斜肌下缘，然后走行于腹股沟浅环脚之间，位于精索前方。该神经支配阴茎根部和阴囊（或耻骨联合和阴唇）以及大腿上内侧区域的皮肤感觉。

图 1 髂腹股沟 (II) 神经、髂腹下 (IH) 神经和生殖股神经 (GFN) 的通路。（彭鹏教育系列授权转载）

通过影像学和尸体研究观察神经的走向发现，髂内神经和髂腹下神经最常（90%）位于髂嵴和第十二肋骨之间的中点，神经位于胫前肌和髂内肌之间。

股股神经起源于L1和L2神经根。该神经向前走行，穿过腰大肌，位于第三和第四腰椎水平。然后，它走行于肌肉的腹侧面，位于腹膜下方，输尿管后方。在腹股沟韧带上方，该神经分为生殖支和股支（图 1该分支点位置不固定。生殖支穿过腹股沟深环，支配提睾肌的运动，并向阴囊提供感觉纤维。该神经在腹股沟管内相对于精索的走行位置不固定，可位于腹侧、背侧或下方，也可能位于提睾肌内。在女性中，生殖支与圆韧带伴行，支配耻骨联合和阴唇。股支伴随髂外动脉走行，穿过阔筋膜，支配股三角区的皮肤感觉。

采用盲法阻滞腹股沟神经的成功率、一致性和可靠性均较差。这可能是由于神经的解剖变异性很高，不仅体现在其走行上，还体现在其分支模式、筋膜穿透区域以及优势模式上。上述对髂腹下神经和髂腹下神经解剖结构的描述可能仅适用于41.8%的患者。此外，髂腹下神经和髂腹下神经穿过腹壁肌肉层的部位也存在显著差异。目前为止，髂腹下神经和髂腹下神经最稳定的位置是髂前上棘外侧上方，位于腹横肌和腹内斜肌之间。

3. 髂腹股沟、髂腹下和生殖股神经阻滞注射技术的文献综述

已经描述了多种针对髂外神经和髂内神经的注射技术，几乎所有这些技术都是基于体表标志的。不幸的是，所有这些技术都建议从髂前上棘前方进针（图。2由于这些神经的解剖结构差异很大，因此采用这些技术的失败率在10%到45%之间。此外，误入歧途的针头可能导致股神经阻滞、肠穿孔和盆腔血肿。

图 2 描述了髂腹股沟和髂腹下神经注射的三种方法（四个标志）[28-30]。 ASIS 髂前上棘，PS 耻骨联合。（彭鹏教育系列授权转载）

提高手术成功率的关键在于两个因素。一是将注射部位置于髂前上棘（ASIS）的头侧后方，此处髂腹下神经（II）和髂腹下神经（IH）通常（>90%）位于腹横肌（TA）和腹内斜肌（IO）之间。二是使用超声引导注射。已有文献报道了利用超声引导注射髂腹下神经和髂腹下神经的技术。一项尸体研究验证了超声引导的准确性，注射部位位于髂前上棘上方，阻滞成功率达95%。超声引导下髂腹下神经和髂腹下神经阻滞的成功率已在临床实践中得到验证。基于腹部肌肉、筋膜层和旋髂深动脉的可视化，作者在所有病例中均证实了临床阻滞的成功，注射后患者出现与髂腹下神经和髂腹下神经对应的感觉丧失。一项研究评估了缺乏超声辅助针头定位经验的麻醉师的培训情况，该研究证实了在尝试观察神经之前识别腹部肌肉平面的重要性和便捷性。

股股神经阻滞术并不常用。文献回顾显示，既往描述的技术均为盲法，依赖于耻骨结节、腹股沟韧带、腹股沟皱褶和股动脉等解剖标志。其中一种盲法是在耻骨结节外侧、腹股沟韧带尾侧注射10 mL局部麻醉药。另一种方法是将针头插入腹股沟管阻滞生殖支，这种方法只能在手术过程中可靠地进行。上述盲法本质上均为浸润麻醉，需要使用大量局部麻醉药才能获得稳定的效果。

多篇综述文章描述了超声引导下阻滞生殖股神经生殖支的方法。生殖股神经难以显像，阻滞是通过识别腹股沟管实现的。在男性中，生殖股神经可能位于精索内或精索外。因此，局部麻醉剂和类固醇药物会同时沉积在精索内外。除了使用镇痛药物进行简单的神经阻滞外，超声也被用于成功冷冻消融生殖股神经以治疗慢性腹股沟疼痛，但这些作者的治疗仅限于生殖股神经的股支。

4. 髂腹股沟神经、髂腹下神经和生殖股神经阻滞的超声引导技术

髂腹股沟神经和髂腹下神经

执行 II 和 IH 时神经阻滞在超声引导下，清晰识别腹壁肌肉层很重要：EO、IO 和 TA （图 1). 患者被置于仰卧位。两条神经都相对较浅，因此高频 (6-13 MHz) 线性探头将提供最佳的可视化效果。推荐的初始扫描区域是 ASIS 的后上方。探头应垂直于 II 和 IH 神经的方向（通常平行于腹股沟韧带）放置，外侧边缘位于髂嵴顶部（图。3). 在这个位置，髂嵴将表现为高回声结构，腹壁的三个肌肉层与其相邻（图。4在腹横肌 (TA) 下方，可以检测到肠道的蠕动。探头可能需要向下或向上倾斜以优化图像。一旦识别出肌层，即可在腹内斜肌 (IO) 和腹横肌 (TA) 肌层之间的筋膜分离平面上找到髂内神经 (II) 和髂腹下神经 (IH)。在此位置，两条神经均应位于髂嵴 1.5 cm 以内，其中髂内神经更靠近髂嵴。这两条神经通常彼此靠近，位于靠近髂嵴的“上斜”筋膜分离平面上。在某些情况下，这两条神经可能相距约 1 cm。位于同一筋膜层中靠近这两条神经的旋髂深动脉，可以使用彩色多普勒超声显示。图。4). 筋膜分裂内的神经结构也可以在 IO 和 TA 肌肉连接处的内侧和平坦部分看到。这是肋下神经；如果误认为是II或IH神经，神经阻滞会导致麻醉分布异常。

图 1 髂腹股沟 (II) 神经、髂腹下 (IH) 神经和生殖股神经 (GFN) 的通路。（彭鹏教育系列授权转载）

图 3 II 和 IH 神经阻滞的超声引导。显示了超声探头的位置。探头 A 位于 ASIS 的上方和后方，位于 II 神经走行的短轴上。探头 B 置于股动脉和髂外动脉长轴的腹股沟线上。（彭鹏教育系列授权转载）

图 4 II 和 IH 神经阻滞的超声引导。 (a) 三层肌肉和筋膜分裂，内部有 II 和 IH 神经。实心三角形勾勒出髂嵴。 (b) 在与 A 类似的视图中，实线箭头显示 II 神经（外侧）和 IH 神经（内侧）。实心三角形显示旋髂深动脉。虚线箭头指向与肋下神经 (T12) 分开的筋膜。通常，II 和 IH 神经的筋膜分裂出现在髂嵴附近。当它远离髂嵴时（如图所示），应怀疑肋下神经。实心箭头勾勒出髂嵴。 (c) 与 B 相似的视图，彩色多普勒显示旋髂深动脉（红色）。线箭头勾勒出髂嵴。 (d) 针（由实心三角形勾勒出的轮廓）采用平面内技术插入；线箭头勾勒出局部麻醉剂和类固醇溶液的扩散。 EO 腹外斜肌、IL 髂肌、IO 内斜肌、LAT 外侧、PE 腹膜、TA 腹横肌。（彭鹏教育系列授权转载）

图 4a 的反向超声解剖图。 EO，腹外斜肌； IO，腹内斜肌； TA，腹横肌； IL，髂骨；纬度，横向。

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一旦对神经的可视化感到满意，就会在实时引导下将 22 号脊柱针推进到神经。我们赞成平面外技术。进针使尖端位于 IO 和 TA 肌肉之间的分裂筋膜平面，并与 II 和 IH 神经相邻（Fig.4此时，可用生理盐水进行水压分离，以确认针尖位置是否合适，以及药物是否在筋膜平面内扩散。在某些情况下，神经可能难以辨认。此时，可将注射液注入胫前肌（TA）和腹内斜肌（IO）之间的筋膜平面内，以确保药物向内侧和外侧充分扩散。注射液通常由6-8毫升局部麻醉剂（0.5%布比卡因）和类固醇（40毫克醋酸甲泼尼龙）组成。预期结果是观察到溶液在分离的筋膜平面内扩散，并包绕两条神经。

5. 生殖股神经的生殖支

无法直接看到 GF 神经的生殖分支。扫描的主要结构是腹股沟管及其内容物（男性的精索或女性的圆韧带）。

患者仰卧，使用高频（6-13 MHz）线性超声探头。最初，探头放置在腹股沟韧带下方的横向平面中。在这个平面上，股动脉被识别并定位在屏幕的中间。然后旋转探头，使动脉位于长轴（图。3). 然后将超声探头向头移动以追踪股动脉，直到它深入腹部成为髂外动脉（图。5). 此时，可以在股动脉表面看到椭圆形或圆形结构。这个结构就是腹股沟管，它包含男性的精索和女性的圆韧带。探头可以稍微向内侧移动以追踪精索或圆韧带。在男性中，精索内可能可见动脉搏动。这些搏动代表睾丸动脉和输精管动脉，可以通过使用彩色多普勒来确认。通过要求患者进行 Valsalva 动作可以使血管更加突出，这会增加通过 pampiniform 神经丛的血流量。除了动脉，精索内的细管状结构也可能可见；这是输精管。在女性中，圆韧带可能难以可视化，目标是腹股沟管。

图 5 超声引导 GFN 阻滞。 (a) 股动脉 (FA) 和髂外动脉 (EIA) 的长轴视图显示男性患者的精索横截面（实线箭头）。勾勒出深腹筋膜（红色虚线）。 (b) 与 A 类似的视图，彩色多普勒显示精索内的血管。 (c) 与 A 类似的观点，但在一名女性患者身上。腹股沟管的轮廓（粗箭头）。 PR，耻骨支。（彭鹏教育系列授权转载）

平面外技术用于引导针放置。针头插入探头的侧面，直接刺穿腹部深筋膜并进入腹股沟管（图。5). 一旦针头刺穿筋膜，用生理盐水进行水解剖确认在腹股沟管内扩散。将 4 mL 的麻醉溶液沉积在腹股沟管内但在精索外，另外 4 mL 沉积在精索内。由于生殖分支的解剖变异性，注射被分开。局部麻醉溶液不应含有肾上腺素，因为存在睾丸动脉血管收缩的风险。除了局部麻醉外，对于慢性疼痛的病例还可以添加类固醇。在女性中，8 mL 的溶液将沉积到腹股沟管中。

6. 梨状肌综合症

梨状肌综合征是导致背部、臀部或髋部疼痛的潜在原因之一。一项临床研究报告显示，在主诉腰痛的患者中，梨状肌综合征的患病率为17.2%。梨状肌综合征的典型症状是臀部疼痛，并放射至同侧大腿和小腿，症状可能类似于坐骨神经痛。行走、弯腰或提重物会加剧疼痛。体格检查可见臀肌萎缩和触痛，梨状肌牵拉时疼痛，以及Lasegue征阳性。通常，梨状肌综合征的诊断需要排除其他疾病，通过临床评估和相关检查排除腰椎、髋关节和骶髂关节的病变。

梨状肌综合征通常可通过保守的物理治疗和简单的镇痛药物治疗得到改善。对于疗效不佳的患者，可能需要更深入的介入治疗，例如肌肉注射或手术。梨状肌注射可采用局部麻醉剂和类固醇，如果治疗成功，也有助于诊断。此外，肉毒杆菌毒素注射到梨状肌中也显示出较长时间的镇痛效果。如果三次注射后症状仍未改善，则可考虑手术松解梨状肌。

7。解剖学

梨状肌的起源是通过 S2 至 S4 椎骨腹侧表面的肉质指状突起（图 6梨状肌位于骶髂关节前方外侧，经坐骨大孔出骨盆。在此处，肌肉变为腱性，以圆形肌腱的形式止于大转子上缘。梨状肌在直立位时作为下肢外旋肌，在仰卧位时作为外展肌，在行走时作为较弱的髋屈肌。

图 6 显示阴部神经血管束和梨状肌的骨盆后视图。臀大肌被切开以显示更深的结构。请注意，阴部神经和动脉在骶棘韧带和骶结节韧带之间的韧带间平面中走行，随后进入 Alcock 管。（彭鹏教育系列授权转载）

所有从盆腔到臀部的神经血管结构都穿过坐骨大孔。臀上神经和动脉位于梨状肌上方。梨状肌下方依次是臀下动脉和神经、阴部内动脉、阴部神经、闭孔内肌神经、股后皮神经、腰方肌神经和坐骨神经。梨状肌与坐骨神经的解剖关系存在变异。最常见的情况（78%～84%）是坐骨神经位于梨状肌下方。较少见的情况（12%～21%）是神经被切断，穿过梨状肌下方。有时，切断的神经可能穿过梨状肌上方，或者同时穿过梨状肌的上方和下方；未切断的神经可能穿过梨状肌上方或穿过梨状肌。梨状肌与坐骨神经的密切关系解释了为什么患有梨状肌综合征的患者也可能出现坐骨神经刺激的症状。

8. 梨状肌注射的文献综述

据报道，梨状肌注射技术包括透视、CT 和 MRI，以辅助将针头精确定位在肌肉内。电生理引导也可单独使用，或与上述方法联合使用。无论是否使用肌电图引导，透视引导下的梨状肌注射均依赖于梨状肌内特征性对比模式的存在来确认针头是否位于梨状肌内。 （图 7该方法已被证明不可靠。一项尸体验证研究表明，透视引导下对比剂注射仅在30%的注射中能准确引导梨状肌内注射。当针头位置错误时，针头通常最终位于覆盖梨状肌的臀大肌内。

图 7 勾勒出梨状肌轮廓的射线照相对比（线箭头）。（彭鹏教育系列授权转载）

超声被认为是一种极具吸引力的成像技术，因为它能够清晰显示软组织和神经血管结构，并可实时成像针头插入目标区域的过程。超声引导下梨状肌注射最早于2004年报道。此后，多篇关于超声引导下梨状肌注射的报道相继发表，并描述了类似的技术。最近一项尸体研究验证了超声引导下针头定位的准确性，结果显示准确率可达95%。在临床实践中，肌电图已证实超声引导下针头定位在梨状肌内的准确性。

9. 梨状肌注射的超声引导技术

患者被置于俯卧位。低频 (2–5 Hz) 曲线探头保持在横向平面中，最初位于髂后上棘 (PSIS) 上方。然后横向移动换能器以显示髂骨，这将被识别为从上内侧角到下外侧角沿屏幕对角线下降的高回声线（图8a). 一旦可以看到髂骨，就将探头指向梨状肌的方向并朝尾部方向移动，直到找到坐骨切迹（图 8b). 在坐骨切迹水平，骨骼的高回声阴影将从内侧消失，可见两个肌肉层：臀大肌和梨状肌（图 8c). 可以通过让助手在膝盖弯曲的情况下向外和向内旋转臀部来确认梨状肌。这种运动将在超声波上展示梨状肌的左右滑动。识别坐骨切迹很重要，因为不这样做可能会导致从业者错误地将其他髋关节外旋肌（例如双膝肌）之一识别为梨状肌。

图 8 梨状肌和阴部神经的超声扫描。 (a) 超声探头的三个不同位置。 (b) 探头位置 A 的超声图像。(c) 探头位置 B 的超声图像。(d) 探头位置 C 的超声图像。(e) 彩色多普勒显示阴部动脉。 GM 臀大肌、Pu A 阴部动脉、Pu N 阴部神经、Sc N 坐骨神经、SSL 骶棘韧带。（彭鹏教育系列授权转载）

图 8b 的反向超声解剖图。 PSIS，髂后上棘。

由于肌肉的深度，使用了 22 号、120 毫米的神经刺激针。对于经验不足的从业者，我们建议同时使用神经刺激器以避免无意中注射坐骨神经，因为如上所述，坐骨神经在该区域内的通道各不相同。此外，使用神经刺激器还可以通过显示器上梨状肌抽搐的可视化来识别梨状肌内的针尖。

使用平面内技术，将针插入探头的内侧，并横向进入坐骨切迹中梨状肌的肌腹。如果肌肉注射是目标，针头应进一步缓慢推进，直到显示器上明显出现梨状肌的强烈收缩。可以注射少量生理盐水 (0.5 mL) 以确认肌肉内的位置。一旦对针头位置感到满意，可以使用少量 (1–2 mL) 药物（1 mL 0.5% 布比卡因和 40 mg Depo-Medrol 的混合物或 50 单位肉毒杆菌毒素 A 稀释在 1 mL 生理盐水中）被注射到肌肉中。

10.阴部神经痛

阴部神经支配泌尿生殖系统的前部和后部（阴蒂、阴茎、外阴和肛周区域）。阴部神经痛是指中枢性盆腔疼痛（CPP），其疼痛部位位于阴部神经支配的区域。通常，坐姿会加剧疼痛，而侧卧于非疼痛侧、站立或坐在马桶上则可减轻疼痛。体格检查时，可能发现会阴区域感觉减退、痛觉过敏或异常性疼痛。在阴道或直肠检查中，按压坐骨棘时，疼痛可能会复发或加剧。阴部神经阻滞是诊断该疾病的重要手段。

患有阴部神经痛的患者，其症状的原因往往难以确定，但已知的阴部神经痛风险因素包括骑自行车、阴道分娩、骨科手术中的反牵引装置、骨盆创伤和剧烈运动。

阴部神经在其走行路径上的两个解剖区域容易受到卡压：韧带间平面（位于坐骨棘水平的骶结节韧带和骶棘韧带之间）和阿尔科克管（图。9).

图 9 可见阴部神经起自 S2 至 S4，从骨盆出来，通过坐骨大孔进入臀部区域。该神经发出直肠下神经、会阴神经和阴茎或阴蒂的背神经。直肠下神经在 Alcock 管之前从阴部神经发出分支。 N，神经。（彭鹏教育系列授权转载）

11。解剖学

阴部神经包含运动纤维和感觉纤维。与四肢的主要神经相比，阴部神经较细（0.6-6.8毫米），位于体内深处，被脂肪组织包绕。它起源于第二、三、四骶神经（S2、S3和S4）的前支，并穿过坐骨大切迹。离开盆腔后，阴部神经在坐骨棘水平的骶棘韧带和骶结节韧带之间的韧带间隙内向前走行。图。6在此层面，30%～40%的阴部神经会有两到三个分支。在韧带间隙内，绝大多数情况下（90%）阴部动脉位于阴部神经的外侧。该区域具有重要的临床意义，因为神经可能受到骶棘韧带和骶结节韧带的压迫。此外，由于反复的肌肉用力导致的坐骨棘拉长也可能造成影响阴部神经的微创伤。

阴部神经穿过两根韧带之间后，向前走行，经外侧坐骨直肠窝的阿尔科克管进入盆腔。阿尔科克管是由闭孔内肌重复形成的筋膜鞘，位于肛提肌平面下方。在此处，阴部神经也容易受到闭孔内肌筋膜或骶结节韧带镰状突的卡压。

阴部神经穿过坐骨直肠窝时，发出三个终末支：阴茎背神经、直肠下神经和会阴神经。阴茎背神经走行于阴茎背动脉和阴茎背深静脉外侧，终止于阴茎头。由于该神经走行于耻骨下弓下方，因此容易受到自行车鞍鼻的压迫。直肠下神经支配肛门外括约肌。阴部神经干的剩余部分形成会阴神经，继续支配阴茎或阴蒂皮肤、肛周区域以及阴囊后表面或大阴唇的感觉。会阴神经还支配泌尿生殖三角深层肌肉的运动。

12. 阴部神经注射的文献综述

阴部神经阻滞可在两个解剖区域进行：韧带间隙和Alcock管。文献中报道了多种阴部神经阻滞入路，包括经阴道、经会阴和经臀部入路。经臀部入路较为常用，可阻滞坐骨棘和Alcock管。传统上，使用透视引导针头定位，以坐骨棘作为替代标志。针头置于坐骨棘内侧，这与该水平阴部神经的走行相对应。透视的主要局限性在于无法准确显示韧带间隙。在坐骨棘水平，阴部神经在大多数情况下（76%–100%）位于阴部动脉内侧。因此，使用该标志可能无法将注射液扩散至阴部神经。此外，由于该部位坐骨神经位置可能很近，如果注射液的扩散情况无法实时观察，则坐骨神经容易受到麻醉剂的影响。而且，透视也无法评估针头插入的深度。

超声和CT扫描都是观察韧带间隙的理想方法，因为它们可以识别所有重要的解剖标志：坐骨棘、骶结节韧带、骶棘韧带、阴部动脉和阴部神经（8）。它们还可以显示坐骨神经和其他血管结构，从而实现更精准的针头定位和阻滞。超声的优势在于不会使患者暴露于辐射，并且更易于临床医生使用。早期报告仅描述了超声对阴部神经的显示，但实际的阻滞技术后来得到了更详细的描述。已发表的超声引导下阴部神经阻滞技术的一个共同特点是识别坐骨棘及其内侧部分，其中包含骶结节韧带、骶棘韧带、阴部内动脉和阴部神经。在最近的一项研究中，阴部神经本身只能在 57% 的病例中被准确识别，但通过超声检查对坐骨棘 (96%)、骶结节韧带 (100%)、骶棘韧带 (96%) 和阴部动脉 (100%) 的识别准确率很高。

本研究还比较了超声引导和透视引导下进行阴部神经阻滞的效果。研究者发现，超声引导和透视引导下进行阴部神经阻滞的疗效（以针刺和冷觉评估）无差异。此外，两种神经阻滞方式的不良反应发生率也无差异。

在阿尔科克管水平，超声无法准确定位或引导穿刺针的进针位置。CT是唯一能够准确引导穿刺针进入管内的影像学方法。

13. 阴部神经注射的超声引导技术

坐骨棘水平的阴部神经阻滞通过经臀入路在超声引导下进行，患者处于俯卧位。扫描的目的是识别坐骨棘，从而可靠地识别将出现在其内侧的韧带间平面。由于神经的深度，建议使用曲线探头 (2–5 Hz) 进行扫描。扫描开始时探头保持在 PSIS 的横向平面上，这种技术类似于扫描梨状肌的技术（图8c). 然后将探头向尾部移动，直到识别出梨状肌，如上文针对梨状肌注射所述。在这个水平，坐骨可以被识别为弯曲的高回声线。然后将探头进一步向尾部移动以识别坐骨棘。四个特征将有助于识别坐骨棘的水平（图 8d):

1. 坐骨棘将显示为一条直的高回声线，与坐骨相反，坐骨是一条弯曲的高回声线。

2. 骶棘韧带将显示为位于坐骨棘内侧并与之接触的高回声线。然而，与骨结构不同，骶棘韧带不会在其图像深处投射消声阴影。

3、梨状肌会消失。臀大肌深处是骶结节韧带。虽然很难区分这条韧带和臀大肌的筋膜平面，但是当针穿过这条厚韧带时，可以很容易地感觉到骶结节韧带。

4.可见阴部内动脉，通常位于坐骨棘的内侧。这条动脉可以用彩色多普勒 (图 8e).

图 8d 的反向超声解剖图。 PN，阴部神经； PA，阴部动脉； IS，坐骨棘； ScN，坐骨神经。

阴部神经在该水平位于阴部动脉的内侧，但由于其深度和直径小，可能难以观察。在动态扫描中，坐骨神经和臀下动脉可以在坐骨棘尖端的外侧看到。这些结构的可视化很重要，因为如果它们被误认为是阴部内动脉，就会导致坐骨神经阻滞。

确认坐骨棘、阴部动脉和韧带间隙后，从探针内侧插入一根22号、120毫米长的绝缘周围神经刺激针。目标是将针尖置于骶结节韧带和骶棘韧带之间。由于阴部神经位置较深，建议将针尖插入探针内侧缘内侧几厘米处，以降低进针路径的陡度，从而有助于观察针尖到达目标位置。继续推进针尖，使其穿过阴部动脉内侧的骶结节韧带。当针尖穿过骶结节韧带时，会感到阻力增大。针尖穿过后，阻力会减小。注入少量生理盐水以确认针尖位于韧带间隙内。由于阴部神经位置较深、直径较小，并且可能在解剖学上分为两到三个分支，因此很难观察到阴部神经本身。

如果水分离确认在韧带间平面内充分扩散并且没有血管内扩散，则可以注射局部麻醉剂和类固醇的混合物。根据我们的经验，通常会注射 4 mL 0.5% 布比卡因和 40 mg 类固醇 (Depo-Medrol) 的混合物，并且很快就会出现阴部神经阻滞的临床症状。在注射过程中，临床医生应确保注射液向阴部动脉内侧扩散，并且注射液不会从外侧通过动脉太远。过度的横向扩散可能会导致无意中的坐骨神经阻滞。应在手术后评估患者是否有成功阻滞的迹象。这可以简单地通过评估阻滞部位同侧会阴区的针刺和酒精拭子感觉来实现。成功的阻断将导致该区域对两种刺激的感觉降低。

14。结论

超声波是一种有价值的工具，可用于对周围结构进行成像、引导针头前进以及确认注射液在目标组织周围的扩散，所有这些都不会使医疗保健提供者和患者面临辐射风险。对于患有慢性盆腔疼痛的患者，使用超声波可以很好地显示介入手术的目标结构。大部分的超声引导慢性盆腔疼痛的介入手术已经过验证，因此可以准确地进行。

临床更新

McCormick等人（Reg Anesth 疼痛医学2025年发布的多学科国际共识指南（获得21个学会认可）将骶髂关节（SIJ）复杂疼痛定义为慢性轴性腰痛的15-30%的病因，在腰椎融合术后患者中，这一比例高达59%。该指南推荐以透视引导下的关节内诊断性阻滞（疼痛缓解≥50%为普遍接受的标准）作为参考标准，建议采用阶梯式保守治疗，并将骶骨外侧支射频消融术（SLBRFA）确定为循证医学证据最充分的介入治疗方法，可为合适的患者提供≥6个月的缓解。微创骶髂关节融合术仅适用于经阻滞证实的难治性关节内疼痛，而对于机械性骶髂关节疼痛，常规影像学检查和非影像引导注射均不被支持。