Venas superficiales difíciles o invisibles

Gestionar el desafío de las venas superficiales difíciles o invisibles es una habilidad crucial para la canalización intravenosa. Este capítulo analiza las complejidades de identificar y acceder a venas que no son fácilmente visibles o palpables, un obstáculo común en pacientes con diversas características anatómicas y fisiológicas. La edad, el estado de hidratación y ciertas afecciones médicas pueden hacer que las venas sean menos visibles, lo que complica los procedimientos intravenosos.

Aplicar toallas o compresas calientes ayuda a vasodilatar las venas en pacientes con manos frías. Tenga en cuenta que la posición semisentada facilita que la gravedad llene las venas.

Remojar la mano del paciente en agua tibia ayuda a la vasodilatación y aumenta el tamaño de las venas.

A continuación se ofrecen algunos consejos para aumentar la probabilidad de obtener resultados exitosos. 

• Hidratación: Una hidratación adecuada puede aumentar el volumen venoso. Si es posible, permita que el paciente beba agua o bebidas deportivas.
• Aplicación de calor: Una compresa caliente, una toalla caliente o unas toallas calientes provocan vasodilatación, aumentando el tamaño y la visibilidad de las venas. De igual manera, sumergir la extremidad en un baño caliente puede ser útil para identificar las venas.

VIDEO: https://youtu.be/GzlutuxDLLc

• Posición del paciente: Si corresponde, pida al paciente que realice un ejercicio que active la bomba muscular y ayude a llenar la vena con más sangre. Por ejemplo, si se le coloca una vía intravenosa en la muñeca, pídale al paciente que apriete y afloje el puño para aumentar la prominencia de la vena.

VIDEO: https://youtu.be/4f-su1UHKwY 

• Golpes sobre la piel: Golpee suavemente la piel para inducir una vasodilatación venosa leve, aumentando la visibilidad de las venas.

VIDEO: https://youtu.be/KvFbhswDy9k  

• Estabilizar la vena: Tire y estire la piel distalmente para estabilizar la vena durante la punción. Sin embargo, tenga cuidado de no ejercer demasiada presión sobre la piel que recubre la vena, ya que esto puede tener el efecto contrario y vaciar la vena, dificultando su canalización.

 A) Golpear suavemente la piel para inducir una vasodilatación venosa leve, aumentando así la visibilidad de la vena. B) Estabilizar la vena durante la venopunción mediante tracción digital. En este caso, se utiliza el pulgar izquierdo para traccionar la piel y estabilizar la vena para evitar que se deforme.

• Doblar la aguja: Considere doblar la aguja. Aunque al principio parezca contradictorio y requiera algo de práctica, este consejo puede marcar la diferencia en lugares estrechos donde es difícil asumir un ángulo bajo de la aguja para avanzar el sistema aguja-catéter lo suficiente en la vena. Doblar el sistema aguja-catéter permite elevar la punta de la aguja y asegura que se mantenga dentro del trayecto superficial de la vena. Consejo: Doblar la aguja es uno de los secretos de los profesionales.
• Entrenamiento en simulador: Considere practicar en un simulador de venas y practique la flexión de la aguja en la simulación primero, antes de usar esta técnica en pacientes.

Doble el sistema de aguja-catéter para levantar la punta (A) y mantenga un ángulo bajo para asegurar que el sistema de aguja-catéter permanezca dentro de la trayectoria superficial de la vena (B).

VIDEO: https://youtu.be/dR5GDgvC8gU

• Guía ecográfica: ¡Usar ultrasonido es pan comido! Si se dispone de un equipo de ultrasonido, la habilidad necesaria y venas profundas adecuadas, el ultrasonido puede marcar la diferencia. Sin embargo, el ultrasonido es ineficaz para las venas superficiales, ya que estas carecen de la profundidad suficiente para introducir la aguja en la vena. Además, incluso la más mínima presión sobre el transductor de ultrasonido aplanará la vena superficial, imposibilitando la canalización.

Visualización fuera del plano de la punta de la aguja dentro de la vena.

Utilice la guía ecográfica para visualizar las venas difíciles

• Tecnología de visualización de venas: Dispositivos como los detectores de venas de infrarrojo cercano resaltan venas invisibles a simple vista. Estos dispositivos utilizan luz infrarroja o una fuente de luz brillante para resaltar las venas. Se explican con más detalle en Capítulo 11: Herramientas de capacitación y asistencia para el acceso intravenoso del manual 'Cómo dominar el acceso intravenoso difícil' de NYSORA.
• Técnica de Esmarch: Envuelva una banda elástica (Esmarch, 10-15 cm o 4-6 pulgadas de ancho) alrededor de la extremidad para estimular el flujo sanguíneo a las venas superficiales para visualizarlas.
• Canulación del antebrazo: Comience en la axila y extienda la banda hasta justo debajo del codo.
• Canulación del pie: Envuelva la banda desde la rodilla hacia abajo, cubriendo el área poplítea.

La técnica de Esmarch se utiliza para llenar las venas superficiales con sangre. Mecanismo: Efecto torniquete y desplazamiento de la sangre venosa profunda hacia las venas superficiales mediante la aplicación de una venda elástica.

TIP

Mira el vídeo para entender cómo aplicar completamente esta técnica tan útil.

VIDEO: https://youtu.be/hz4SLPVEhgA

Venas profundas

Insertar un catéter intravenoso periférico en una vena profunda suele ser un procedimiento más complejo que insertar uno en una vena superficial, y no suele ser la primera opción para el acceso intravenoso periférico sin guía ecográfica. Las venas profundas se encuentran más profundamente bajo la superficie de la piel, suelen ser más grandes y están firmemente sujetas por el tejido conectivo circundante, lo que evita que se desplacen o rueden. Aunque son difíciles de visualizar, las venas más profundas son más fuertes y estables que las superficiales. La palpación es fundamental para localizarlas.

Palpe las venas. A veces, las venas no son visibles, pero se pueden palpar por su mayor firmeza en comparación con el tejido adyacente.

Aquí hay algunos consejos prácticos.

• Palpar: Identifique las venas profundas más al tacto que a simple vista. Las venas no siempre son visibles, pero se pueden palpar por su mayor firmeza en comparación con el tejido adyacente. 
• Ultrasonido: A menudo es necesario para la canulación venosa profunda, ya que ayuda a localizar la vena y guía y confirma la inserción de la aguja. Para obtener instrucciones paso a paso sobre el uso de la guía ecográfica para la canulación venosa profunda, consulte Capítulo 9: Acceso venoso periférico guiado por ecografía en el 'Manual para dominar el acceso intravenoso difícil' de NYSORA.
• Utilice catéteres más largos: Generalmente se requiere un catéter intravenoso más largo para asegurar que el catéter pueda llegar y permanecer dentro de la vena profunda. Dependiendo de la terapia planificada, el calibre de la aguja también podría ser mayor.
• Optimizar la posición del torniquete: Coloque el torniquete más arriba en el brazo para mejorar la distensión venosa, haciendo que las venas más profundas sean más palpables.
• Posicionamiento estratégico de las extremidades: Ajuste la posición de la extremidad para aprovechar la gravedad, lo que ayudará a llenar las venas, incluidas las más profundas.
• Ángulo de inserción: La técnica para la canulación venosa profunda requiere un ángulo de inserción más pronunciado que el de la canulación superficial para llegar a las venas. 
• Experiencia y formación: Debido a la complejidad y el potencial de complicaciones (como lesiones en los tejidos profundos o daños en los nervios), este procedimiento generalmente lo realiza un proveedor de atención médica con capacitación avanzada y experiencia en canulación venosa profunda.
• Considere un acceso alternativo: Si localizar una vena periférica profunda resulta difícil, considere un acceso intravenoso guiado por ultrasonido a venas más profundas o a un CVC donde sea necesario un acceso a largo plazo o de gran volumen.

Pronósticos

• Tenga en cuenta los riesgos: Acceder a venas más profundas implica riesgos adicionales, como posibles daños a las arterias, nervios o estructuras circundantes.
• Abordar con paciencia: Desafortunadamente, los intentos múltiples suelen ser parte del proceso. Aplique un enfoque organizado a los intentos múltiples para evitar repetir la inserción de la aguja en la misma dirección que en intentos fallidos anteriores.
• Abordar con cuidado: Si después de varios intentos no tiene éxito, no dude en pedir ayuda a un colega o hacerse cargo.
• Solución de Problemas: Utilice un enfoque organizado para múltiples intentos. Cambiar SOLO UNO Elemento de la técnica a la vez. Esto evita repetir el mismo error una y otra vez. Primero, abaníquese el ángulo de la aguja de izquierda a derecha, manteniendo constante el ángulo de inserción. Si no tiene éxito, cambie el ángulo y repita la técnica del abaníco. Si se hace correctamente, esto le permitirá realizar varios intentos significativos con diferentes trayectorias de la aguja.

La técnica de abanico inserta la aguja con pequeños cambios de orientación organizados para aumentar la tasa de éxito al canalizar una vena. Esta técnica es especialmente útil en venas profundas que no son fáciles de ver.

VIDEO: https://youtu.be/BCWnfs-lgxI

Venas tortuosas o retorcidas

Las venas tortuosas son venas que se han agrandado y retorcido, sinuosas o contorneadas. En lugar de seguir un recorrido relativamente recto, estas venas presentan múltiples curvas o bucles debido al envejecimiento, la aterosclerosis, la hipertensión, la pérdida de tejido conectivo, defectos genéticos o diabetes mellitus. 

Las venas tortuosas pueden presentar un desafío durante la canulación intravenosa o la venopunción, lo que lleva a múltiples intentos fallidos de acceso venoso, mayor incomodidad para el paciente y una mayor probabilidad de complicaciones como hematomas o hematomas.

A) Venas tortuosas en el dorso de la mano, B) en la palma de la mano, y C) en la extremidad superior. D) Venas tortuosas o retorcidas en la mano. E) Múltiples intentos fallidos de acceso venoso debido a venas tortuosas.

Ejemplos de venas tortuosas. A) Vena safena menor normal. B) Venas safena menor tortuosas y varicosas. C) Venas tortuosas con tendencia a rodar.

Entendiendo las venas tortuosas

Aunque estas venas son visibles y fácilmente palpables y engañosamente simples de canular, han perdido su elasticidad, lo que las hace propensas a rodar cuando se acerca la aguja.

VIDEO: https://youtu.be/0JMxCtD6eXg

Estrategias para las venas tortuosas

Si una vena tortuosa es la única opción para la canulación intravenosa, seleccione una con ramas visibles (tributarias) que estabilicen la entrada de la aguja o una relativamente recta.

Inserción de la aguja:

• Mantenga un ángulo bajo con la aguja para minimizar el riesgo de que la vena se enrolle. 
• Utilice un método de entrada rápida; introduzca la aguja rápidamente para evitar que la vena se desplace. Esta técnica se denomina «técnica de la mordedura de serpiente». 

VIDEO: https://youtu.be/B_M4tI5S4zQ

Método de contratracción:

• Coloque un dedo debajo del sitio de inserción previsto y tire suavemente de la piel hacia abajo para crear tensión y estabilizar la vena.

Venas tortuosas en la extremidad inferior. Técnica para la estabilización venosa.

Error común: Algunos recomiendan estirar la piel a ambos lados de la vena para crear tensión. Esto a veces puede ser útil. Sin embargo, esto puede hacer que la vena parezca menos llena y sea más difícil de visualizar. Además, reduce la probabilidad de retorno de sangre tras la inserción de la aguja.

VIDEO: https://youtu.be/8-5D7z-oGiE

venas reventadas

Las venas reventadas se producen cuando la aguja atraviesa la vena o la hace estallar, lo que provoca una fuga de sangre al tejido circundante. A menudo se observa un hematoma sobre la vena, a veces con una marca de un intento anterior. Esto puede deberse al uso de una aguja de calibre incorrecto, a la inserción de una aguja en un ángulo incorrecto en una vena que se enrolla con facilidad, o a la fragilidad de las paredes de las venas, algo común en pacientes mayores o con enfermedades crónicas.

Si se intenta insertar un catéter debajo de una vena dañada, la infusión podría dirigirse al tejido paravenoso en lugar del torrente sanguíneo, lo que causa problemas (inflamación tisular, hinchazón) y molestias al paciente. Es fundamental tratar una vena dañada con rapidez y eficacia para evitar problemas adicionales, como la formación de coágulos sanguíneos, infecciones o retrasos en un tratamiento intravenoso importante.

Vena reventada que resulta en formación de hematoma.

Múltiples intentos fallidos en un paciente darán lugar a hematomas y decoloración debido a la extravasación de hemoglobina.

¿Qué hacer cuando se revienta una vena?

• Mirar proximalmente: Intente insertar la vía intravenosa proximalmente a la vena dañada. Esto se debe a que la sección de la vena por encima de la lesión permanece intacta y aún puede proporcionar una vía de acceso intravenosa fiable. Insertar un catéter distalmente a la vena dañada puede provocar una fuga paravenosa de la vena dañada proximalmente.
• Busque alternativas: Elija una vena diferente o una extremidad completamente diferente.

Consejos prácticos

• Comenzar distalmente: Si aún no hay hematoma, comience por la sección más distal de la vena. Esta estrategia puede preservar más secciones de la vena para su uso en intentos posteriores cuando la canalización intravenosa resulte difícil.
• Reemplazo de catéter: Un catéter funcional suele reemplazarse después de 3-4 días de uso. Al insertar una nueva vía intravenosa en la misma vena, colóquela proximal al sitio de inserción anterior o, si es necesario, utilice una vena completamente diferente.