閉鎖神経は、L2 ～ L4 の腰神経の腹側枝から始まります。閉鎖神経ブロックはさまざまな目的に役立ちます。股関節および膝の手術での補助的な鎮痛の提供、経尿道的膀胱手術中の大腿内転反応の防止、痛みを伴うまたは永続的な股関節内転筋の痙縮の緩和などです。

閉鎖神経は、L2 から L4 の腰神経の腹側枝から始まり、下肢、特に股関節と大腿筋の感覚および運動神経支配において極めて重要な役割を果たします。この神経は、股関節からの痛みの信号を伝達し、大腿内転などの筋肉の動きを促進する上で非常に重要です。このため、さまざまな外科手術における麻酔や、特定の種類の慢性疼痛の管理において、この神経は重要なターゲットとなっています。

臨床診療において、この神経ブロックは幅広い症状に効果があることが証明されています。

• 股関節および膝関節の手術: 術後の痛みとオピオイドの消費量を減らすために補助的な鎮痛剤を提供します。
• 膀胱手術: 経尿道的膀胱手術などの処置を妨げる可能性がある大腿内転反応 (脚の内側への動き) を防止します。
• 痙縮管理：多発性硬化症や脳性麻痺によって引き起こされる痙縮（不随意の筋肉の硬直）を軽減します。

閉鎖神経ブロックは、他の局所麻酔技術と組み合わせることもできる。 大腿神経ブロック下肢手術中の包括的な疼痛管理を提供します。

過去には、正確で効果的な閉鎖神経ブロックを得ることは困難でした。しかし、最近の進歩により、 超音波ガイド技術により成功率が大幅に向上しました。リアルタイム画像を使用することで、医師は針を正確に配置し、麻酔薬が閉鎖神経の周囲に適切に広がることを保証できるようになりました。 ニールセン他 2017 超音波ガイド下腹膜下注射を行った後、閉鎖神経とその枝の周囲における局所麻酔薬の広がりを調べた。この研究の目的は、麻酔薬が股関節の神経支配を担う閉鎖神経枝に効果的に到達するかどうかを判断することであった。

主な調査結果

• 成功率 100%: すべての死体において、メチレンブルー染料は閉鎖神経と閉鎖管内のその枝にうまく広がり、股関節からの痛みを伝達する神経構造を効果的に標的にしました。
• 副閉鎖神経の関与: 21% の症例で染料が副閉鎖神経 (AON) にも広がっており、特定の個人との関連性が示唆されています。
• 信頼性の高い拡散: この技術により、染料が閉鎖神経の重要な枝、特に股関節に供給する枝に確実に到達し、臨床使用に信頼性の高い方法となりました。

これらの研究結果は、股関節手術を受ける患者、特に骨折患者など疼痛管理が極めて重要な患者に局所的な疼痛緩和をもたらすこの技術の可能性を実証している。

手術と疼痛管理における閉鎖神経ブロックの利点

閉鎖神経ブロックは、特に他の局所神経ブロックと組み合わせて使用​​すると、いくつかの臨床的利点をもたらします。

1. 痛みの緩和を強化: このブロックは、閉鎖神経を特にターゲットにすることで股関節の痛みを大幅に軽減します。大腿神経ブロックなどの他のブロックを補完し、下肢手術の鎮痛範囲を広げます。
2. 筋肉の動きが減少経尿道的膀胱手術などの処置では、大腿内転などの筋肉の動きを制御することが不可欠です。閉鎖神経ブロックは、手術の過程を妨げる可能性のある脚の不要な動きを防ぎます。
3. 痙縮の管理: 多発性硬化症や脳性麻痺などの慢性疾患を持つ人の場合、股関節内転筋の痙縮を管理することで可動性が向上し、痛みが軽減されます。閉鎖神経ブロックは、筋肉の硬直を引き起こす神経信号を遮断することで、この痙縮を軽減するのに役立ちます。
4. 股関節骨折の術前鎮痛閉鎖神経ブロックは、股関節骨折の患者に特に有効です。術前鎮痛を提供することで、手術前の激しい痛みを軽減し、患者の快適性を向上させ、オピオイドなどの全身鎮痛剤の必要性を減らします。

超音波ガイド下閉鎖神経ブロックの実施手順

1. 患者の姿勢: 患者は仰向けになり、脚をわずかに外転および外旋させて鼠径部を露出させます。
2. 超音波プローブの配置: 高周波超音波プローブを使用して、恥骨筋と外閉鎖筋の間の空間を見つけます。この領域は、針が適切な神経枝に到達するために重要です。
3. 針の挿入: アウトオブプレーンアプローチを使用して、医師は 22 ゲージの針を筋膜面に挿入します。超音波ガイドにより、周囲の組織を損傷することなく、針が正しく配置されることが保証されます。
4. 麻酔薬の注入: 針が挿入されると、15 ミリリットルの局所麻酔薬が筋膜間腔にゆっくりと注入されます。超音波プローブにより、医師は麻酔薬の広がりをリアルタイムで監視できます。
5. 評価: 注射後、医師は患者に副作用がないか監視し、ブロックの効果を評価します。外科的処置では、大腿内転筋のしびれや運動機能の低下の有無を確認する場合があります。

閉鎖神経ブロックの今後の方向性

死体研究は有望な結果を示していますが、さまざまな外科手術や疼痛管理の場面で閉鎖神経ブロックの潜在能力を最大限まで探究するには、さらなる臨床研究が必要です。臨床試験では、特に大腿神経叢ブロックや腰神経叢ブロックなどの他のブロックと組み合わせた場合の、生きた患者におけるブロックの有効性に関するより包括的なデータが得られます。さらに、副閉鎖神経の存在などの解剖学的構造の多様性を理解することで、臨床医は各患者の独自の解剖学的構造に合わせてアプローチを調整し、さらに結果を改善できます。

結論

閉鎖神経ブロックは、特に超音波ガイド法を用いて施行された場合、下肢の手術中の痛みを管理し、筋肉の動きを抑える強力な手段となります。死体を使った研究では、麻酔薬が閉鎖神経とその枝に確実に届くことが確認されており、股関節や膝の手術、慢性痙縮の管理など臨床現場での使用が支持されています。

詳細については、以下の記事全文をご覧ください。 局所麻酔と鎮痛薬.

Nielsen TD、Moriggl B、Søballe K、Kolsen-Petersen JA、Børglum J、Bendtsen TF。超音波ガイド下恥骨下注入液が閉鎖神経とその股関節枝の周囲に広がる死体研究。Reg Anesth Pain Med。2017;42(3):357-361。

遠位アプローチを使用して閉鎖神経ブロックを行うには、次の 3 つの手順に従います。

1. 大腿血管を識別するために、鼠径部の折り目に垂直な横方向にトランスデューサーを配置します。 トランスデューサーを折り目に沿って内側に動かして恥骨筋を確認し、さらに内側に長内転筋、短内転筋、大筋を確認します。 
2. 閉鎖神経の前枝と後枝が、短内転筋の表面と深部の筋膜面に沿って走っているのが見られます。 
3. 針を面内または面外に挿入します。 長内転筋と短内転筋の間（前枝）、および短内転筋と大内転筋の間（後枝）の筋膜面に局所麻酔薬の XNUMX つのアリコートを注入します。

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